中华护理学会穿支皮瓣护理指南

中华护理学会穿支皮瓣护理指南穿支皮瓣移植术是修复体表组织缺损的重要手段，其成功不仅依赖于手术技术，更需要系统化、个体化的护理干预。护理工作需贯穿术前评估、术中配合、术后监测及康复全程，通过科学的护理措施降低并发症风险，促进皮瓣存活与功能恢复。以下从护理全流程展开具体阐述。一、术前护理要点术前护理的核心目标是通过全面评估与干预，优化患者身心状态，为手术创造最佳条件。（一）生理评估与准备1.全身状况评估：需详细收集患者基础疾病史，重点关注高血压、糖尿病、动脉硬化等影响血管功能的疾病。高血压患者需通过药物将血压控制在140/90mmHg以下，避免术中术后血管痉挛；糖尿病患者需监测空腹及餐后血糖，目标值空腹≤7.0mmol/L、餐后2小时≤10.0mmol/L，同时评估有无周围神经病变或血管病变。营养不良患者（血清白蛋白＜30g/L）需通过肠内或肠外营养支持改善，纠正低蛋白血症，降低术后感染风险。2.局部组织评估：供区评估需重点检查皮肤完整性、弹性及毛发分布，避免选择有瘢痕、感染或放疗史的区域。受区需观察缺损范围、深度及周围组织血运，触诊局部动脉搏动（如桡动脉、足背动脉），结合多普勒超声或CT血管造影（CTA）明确穿支血管走行、直径及血流情况。记录供受区皮肤温度（正常范围32-35℃）、颜色（红润无紫绀）及毛细血管反应（按压后1-2秒恢复），作为术后对比基线。3.实验室与影像学检查：除常规血常规、凝血功能外，需关注D-二聚体（＞1.5μg/mL提示高凝状态）、纤维蛋白原（＞4g/L需警惕血栓风险）。影像学检查中，CTA可三维重建穿支血管，明确其起源、分支及与周围组织的解剖关系；多普勒超声可动态评估血流速度（正常动脉血流速度30-50cm/s，静脉10-20cm/s），为手术方案提供依据。（二）心理干预与健康指导患者因组织缺损常存在焦虑、自卑心理，需通过一对一沟通了解其心理需求。用通俗语言解释手术原理（如“从身体其他部位取带血管的皮肤‘补丁’修复缺损”）、预期效果及可能的风险（如皮瓣血运障碍需二次手术），强调护理配合的重要性（如术后体位要求、禁烟）。指导患者练习床上排便，避免术后因体位限制导致尿潴留；训练深呼吸及有效咳嗽，预防肺部感染。吸烟者需严格戒烟2周以上，告知尼古丁可引起血管痉挛、降低皮瓣存活率。二、术中护理配合术中护理需与手术团队密切协作，重点关注体位管理、体温维持及器械准备，确保手术顺利进行。（一）体位与皮肤保护根据供区（如股前外侧、腹壁下动脉穿支）与受区（如四肢、头面部）位置调整体位，确保术野充分暴露。供区为下肢时，患侧大腿稍外展、膝关节微屈，腘窝下垫软枕避免腓总神经受压；受区为手部时，手臂外展置于手架，腕部垫软枕保持功能位。所有骨隆突处（如骶尾、足跟）需使用减压贴或凝胶垫，每2小时检查皮肤受压情况，预防压疮。（二）器械与环境管理显微器械需提前检查，确保镊子尖端无钝化、吻合剪刃口锋利，显微镜调节至合适放大倍数（8-12倍）及光源强度。术中保持室温25-28℃，湿度50-60%，避免低温导致血管痉挛。冲洗液（如肝素盐水，浓度10U/mL）需预热至37℃，减少冷刺激。对于长时间手术（＞4小时），使用保温毯维持患者核心体温＞36℃，监测腋温或肛温，每30分钟记录1次。（三）术中监测与记录密切观察生命体征，维持收缩压90-130mmHg，避免低血压导致皮瓣灌注不足；心率控制在60-100次/分，快速性心律失常需及时通知麻醉师处理。记录出血量及输液量，晶胶体比例2:1，维持尿量＞0.5mL/(kg·h)。术中使用抗凝药物（如低分子肝素5000U皮下注射）需严格核对剂量，观察有无渗血倾向（如切口渗血增多、牙龈出血）。三、术后监测与并发症预防术后72小时是血管危象高发期（占所有并发症的70%），需实施24小时严密监测，重点关注皮瓣血运、生命体征及并发症早期识别。（一）皮瓣血运动态观察1.颜色：正常皮瓣呈淡红色或与周围皮肤相近；动脉缺血时苍白或发灰，静脉回流障碍时紫绀（暗红色）。观察需在自然光或冷光源下进行，避免暖光干扰判断。2.温度：使用电子体温计测量皮瓣中心及周围正常皮肤温度，差值≤2℃为正常；若皮瓣温度较正常皮肤低＞3℃，提示动脉供血不足；若持续升高（＞37℃）需警惕感染。3.毛细血管反应：用棉签轻压皮瓣边缘，1-2秒内恢复红润为正常；延迟（＞3秒）提示动脉缺血，无恢复提示严重缺血或坏死。4.肿胀程度：轻度肿胀（皮纹变浅）为正常术后反应；若肿胀明显（皮纹消失、张力增高）或进行性加重，需考虑静脉回流障碍或感染。（二）体位与制动管理术后3-5天内保持患侧抬高（高于心脏水平15-30cm），促进静脉回流；四肢皮瓣需用支具固定，避免关节活动牵拉血管蒂（如手部皮瓣固定腕关节于背伸30°）。避免患侧受压（如下肢皮瓣禁止侧卧位压迫），使用软枕或气垫床分散压力。（三）疼痛与药物管理疼痛可诱发血管痉挛，需采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度。NRS≤3分时，通过分散注意力（听音乐、聊天）缓解；NRS≥4分时，遵医嘱使用镇痛药物（如地佐辛5mg肌肉注射），避免使用血管收缩类药物（如去甲肾上腺素）。同时，抗凝与扩血管药物需严格按时给药：低分子右旋糖酐500mL静脉滴注（每日1次，连续5-7天）改善微循环，罂粟碱30mg每6小时肌肉注射（监测血压，防止低血压）。（四）常见并发症识别与处理1.血管危象：动脉危象表现为皮瓣苍白、温度下降、毛细血管反应延迟，多发生于术后6-24小时；静脉危象表现为紫绀、肿胀、皮纹消失，多发生于术后24-72小时。一旦发现，立即通知医生，同时采取以下措施：保温（局部用40℃热毛巾覆盖，避免直接接触皮肤）、解除外部压迫（检查敷料、支具是否过紧）、抬高患侧；遵医嘱静脉注射罂粟碱30mg或皮下注射肝素钠5000U（监测凝血功能，INR控制在1.5-2.0）。若30分钟内无改善，需紧急手术探查。2.感染：表现为皮瓣红肿热痛、渗液增多（脓性或异味）、体温＞38.5℃、白细胞＞12×10⁹/L。需加强换药（用0.5%聚维酮碘消毒，覆盖银离子敷料抗感染），取渗液做细菌培养+药敏，调整抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3g静脉滴注，每8小时1次）。3.皮瓣部分坏死：若皮瓣边缘出现黑色焦痂（面积＜20%），可通过换药（生理盐水+康复新液湿敷）促进肉芽生长；坏死面积＞20%时需手术清创，二期植皮修复。四、康复期护理与随访皮瓣存活后（术后7-10天）进入康复阶段，目标是恢复功能、预防瘢痕增生并指导长期自我管理。（一）功能锻炼遵循“循序渐进、主动与被动结合”原则：术后7-14天，在保持血管蒂无牵拉的前提下，进行患侧远端关节被动活动（如手部皮瓣活动手指，每次5分钟，每日3次）；术后2周开始主动活动，逐渐增加幅度（如握拳-伸指，从5次/组增至15次/组）；术后4周后进行抗阻训练（使用握力球，从100g阻力开始），促进肌肉力量恢复。（二）瘢痕管理术后2周皮瓣拆线后，开始使用硅胶贴（如美皮护）覆盖，每日贴敷12-24小时，持续3-6个月，抑制瘢痕增生。对于增生性瘢痕（隆起、瘙痒），可联合压力治疗（使用弹力套，压力维持20-30mmHg）或局部注射曲安奈德（10mg+利多卡因1mL，每4周1次，共3-4次）。（三）自我管理指导指导患者每日观察皮瓣颜色（与对侧对比）、温度（用手背触摸）及有无异常感觉（如麻木、刺痛），发现异常及时就诊。避免患侧长时间下垂（如久站、手臂下垂＞30分钟），防止静脉淤血。饮食上增加蛋白质（鱼、蛋、豆制品）及维生素C（猕猴桃、橙子）摄入，促进胶原合成。吸烟者需终身禁烟，告知再次吸烟会增加远期血管闭塞风险。（四）随访计划出院后1周、1个月、3个月、6个月定期门诊随访。随访内容包括皮瓣外观（颜色、质地）、功能恢复（如手部抓握力、下肢行走能力）、影像学检查（多普勒超声评估血流速度）。对