2025年术后恶心呕吐管理指南

2025年术后恶心呕吐管理指南术后恶心呕吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）是外科手术后常见的并发症，发生率为20%-30%，高危人群可达70%-80%。其不仅影响患者术后舒适度，还可能导致伤口裂开、误吸、电解质紊乱等严重后果，延长住院时间并增加医疗成本。2025年，基于循证医学证据及临床实践优化，术后恶心呕吐管理已形成涵盖风险评估、预防、治疗及特殊人群干预的全流程体系，以下从核心环节展开详述。一、风险评估与分层管理准确识别高危患者是PONV管理的首要步骤。PONV的发生与患者个体特征、手术类型及麻醉方式密切相关，需通过多维度评估确定风险等级。1.危险因素分类-患者相关因素：女性（雌激素水平影响5-HT受体敏感性）、非吸烟状态（吸烟者血清尼古丁可抑制呕吐中枢）、有PONV或晕动病史（中枢敏感性增高）、年轻（18-50岁发生率最高，儿童及老年人因代谢差异风险稍低）。-手术相关因素：时长＞30分钟（麻醉药物蓄积）、腹腔镜手术（气腹导致腹腔压力升高刺激迷走神经）、妇科/耳鼻喉科/眼科手术（涉及迷走神经丰富区域）、急诊手术（应激状态激活呕吐反射）。-麻醉相关因素：吸入麻醉药（如七氟烷、异氟醚，直接作用于孤束核）、阿片类药物（激活延髓呕吐中枢μ受体）、长时间麻醉（＞2小时）、术中补液不足（低血容量刺激化学感受器触发区）。2.量化评估工具临床推荐使用Apfel简化评分（4项危险因素：女性、非吸烟、PONV/晕动病史、术后使用阿片类药物），每项1分，总分0-4分。评分≥2分为中高危（发生率40%-80%），需启动预防措施；评分＜2分为低危（发生率＜10%），以观察为主。2024年更新的Apfel修订版纳入年龄（＜50岁加1分）及手术类型（腹腔镜/妇科手术加1分），总分扩展至6分，进一步提升评估准确性。二、预防策略：多模式干预为主线基于“低危观察、中高危预防、高危强化”的原则，预防措施需结合风险等级、药物特性及患者个体差异，优先选择证据等级高、不良反应少的方案。1.基础预防措施-术前管理：优化患者心理状态（术前教育降低焦虑，焦虑可通过神经内分泌途径增加PONV风险）；控制基础疾病（如糖尿病患者纠正血糖，避免胃轻瘫）；术前禁食时间调整（非胃肠手术患者术前2小时可饮用清流质，减少饥饿性胃酸分泌刺激）。-术中优化：选择全凭静脉麻醉（丙泊酚可抑制孤束核及5-HT释放，降低PONV风险30%-50%）；减少阿片类药物用量（如用非甾体抗炎药或区域阻滞替代部分镇痛需求）；维持正常体温（低体温激活应激反应，增加呕吐反射敏感性）；控制补液量（目标导向液体治疗，避免容量过负荷或不足）。2.药物预防药物选择需遵循“作用机制互补、不良反应叠加风险低”的原则，中高危患者推荐联合2-3类药物。-5-HT3受体拮抗剂：一线预防药物，通过阻断小肠黏膜及迷走神经末梢5-HT3受体发挥作用。推荐昂丹司琼（4mg静脉注射）、格拉司琼（1mg静脉注射）或帕洛诺司琼（0.075mg静脉注射）。帕洛诺司琼因半衰期长（40小时），对长时间手术（＞4小时）或延迟性PONV（术后24-48小时）预防效果更优。-地塞米松：抗炎及抑制前列腺素合成，降低中枢敏感性。推荐剂量5-10mg（儿童0.15mg/kg），术前30分钟给药（与麻醉诱导同步），与5-HT3受体拮抗剂联用可使PONV风险降低50%以上。需注意糖尿病患者血糖监测及免疫抑制患者感染风险。-NK-1受体拮抗剂：阿瑞匹坦（40mg口服）或福沙匹坦（150mg静脉注射），通过阻断P物质与NK-1受体结合，对中高危患者（尤其阿片类药物依赖者）有额外获益。研究显示，5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+阿瑞匹坦三联方案可使高危患者PONV发生率降至20%以下。-抗胆碱能药物：东莨菪碱透皮贴剂（1.5mg，术前2小时贴于耳后）适用于不能静脉给药的患者（如儿童、静脉通路困难者），但需注意口干、视物模糊等不良反应，老年患者慎用。3.特殊场景预防-门诊手术：优先选择丙泊酚静脉麻醉，术后早期进食（术后30分钟可饮用清流质），联合5-HT3受体拮抗剂+地塞米松预防，确保患者离院前无恶心症状。-儿童患者：避免使用吸入麻醉药（如七氟烷），推荐氯胺酮（1-2mg/kg）复合丙泊酚维持麻醉；药物选择需调整剂量（如昂丹司琼0.1mg/kg，最大4mg），地塞米松0.15mg/kg（最大10mg），避免东莨菪碱（儿童中枢兴奋风险高）。三、治疗：阶梯式干预与个体化调整即使采取预防措施，仍有10%-30%患者发生PONV，需根据严重程度及预防用药史实施阶梯式治疗。1.轻度恶心（无呕吐）-非药物干预：调整体位（半卧位减少胃食管反流）、深呼吸训练（通过迷走神经抑制呕吐反射）、经皮电刺激内关穴（频率2-10Hz，强度以患者耐受为度，持续20分钟）。研究显示，内关穴刺激可使恶心评分降低30%-40%。-药物干预：若未使用5-HT3受体拮抗剂，首选昂丹司琼4mg静脉注射；若已使用，可换用氟哌利多（0.625mg静脉注射）或异丙嗪（12.5-25mg肌内注射），注意氟哌利多的QT间期延长风险（避免用于心律失常患者）。2.中重度恶心伴呕吐-紧急处理：保持气道通畅（头偏向一侧），静脉补液纠正电解质紊乱（重点补充钾、镁离子，低镁可增加5-HT释放）；给予止吐药物联合治疗（如5-HT3受体拮抗剂+地塞米松，或联合NK-1受体拮抗剂）。-持续呕吐（＞2次/小时）：需排除外科原因（如肠梗阻、颅内压增高），必要时行腹部超声或CT检查；药物升级为三联方案（如帕洛诺司琼0.075mg+地塞米松5mg+阿瑞匹坦40mg），同时使用H2受体拮抗剂（雷尼替丁50mg）或质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg）预防胃黏膜损伤。3.延迟性PONV（术后24-48小时）-机制以阿片类药物代谢产物蓄积及炎症因子释放为主，推荐长效5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）联合地塞米松；若仍无效，可加用口服甲氧氯普胺（10mg，3次/日），注意锥体外系反应（老年患者慎用）。四、特殊人群管理要点1.孕妇及哺乳期女性-妊娠期（尤其孕早期）避免使用地塞米松（可能影响胎儿肾上腺发育），优先选择5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼为B类药物，安全性较高）；哺乳期患者使用昂丹司琼后可继续哺乳（乳汁中药物浓度极低）。-剖宫产手术：避免吸入麻醉药，采用腰硬联合麻醉（减少全身药物暴露）；术后镇痛以区域阻滞为主（如腹横肌平面阻滞），减少阿片类药物使用。2.老年患者-药代动力学改变（肝肾功能减退、血浆蛋白降低）导致药物蓄积风险增加，需调整剂量（如昂丹司琼减半至2mg）；避免使用抗胆碱能药物（加重认知功能障碍）及氟哌利多（QT间期延长风险高）。-合并阿尔茨海默病者：经皮电刺激内关穴为首选非药物干预，避免中枢抑制性药物（如异丙嗪）。3.合并症患者-胃食管反流病：术后保持半卧位，使用质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg静脉注射），避免阿片类药物（延缓胃排空）；-肝肾功能不全：5-HT3受体拮抗剂主要经肝脏代谢（帕洛诺司琼经肾脏排泄约50%），严重肝功能不全（Child-PughC级）需减量50%，肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）避免使用帕洛诺司琼；-恶性肿瘤患者：PONV风险因化疗史（中枢敏感性增高）进一步升高，推荐三联预防方案（5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂），同时关注化疗药物（如顺铂）与麻醉药物的协同致吐作用。五、多学科协作与质量改进PONV管理需麻醉科、外科、护理及药学团队协同，通过标准化流程提升管理效能。1.团队分工-麻醉医生：术前完成风险评估，制定个体化预防方案；术中优化麻醉管理（如控制阿片类药物剂量）；术后24小时随访PONV发生情况。-外科医生：缩短手术时间（＜2小时可降低PONV风险20%），选择创伤小的术式（如腔镜转为开放需重新评估风险）；-护士：术后30分钟内评估恶心症状（使用视觉模拟评分VAS，0-10分），及时报告中重度症状；指导患者非药物干预（如体位调整）；-药师：审核预防用药方案（避免重复用药，如同时使用两种5-HT3受体拮抗剂），监测药物不良反应（如地塞米松的血糖影响）。2.质量指标与持续改进-核心指标：高危患者（Apfel评分≥2分）预防措施覆盖率（目标≥95%）、PONV治疗有效率（术后2小时内症状缓解率≥80%）、患者满意度（恶心症状VAS评分≤3分比例≥90%）。-数据监测：通过电子病历系统收集PONV发生数据，每月分析高风险环节（如某类手术预防方案遗漏率高），采用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）优化流程。例如，针对妇科手术PONV发生率高的问题，可将预防方案从二联（5-HT3受体拮抗剂+地塞米松）升级为三联（加用NK-1受体拮抗剂），并跟踪效果。六、患者教育与随访术前教育可降低患者焦虑，提高治疗依从性。教育内容包括：-PONV的常见原因（如麻醉药物、手术刺激）及可控因素（如避免术后立即进食油腻食物）；-预防措施的必要性（如“即使无恶心感，高危患者仍需用药”）；-术后自我监测方法（如记录恶心发作时间、频率及伴随症状）；-及时报告指征（如呕吐＞2次/小时、呕吐物带血、头晕心悸）。术后随访应覆盖出院后48小时