中华医学会烧伤外科学分会烧伤急救指南

中华医学会烧伤外科学分会烧伤急救指南烧伤作为常见的意外伤害，其急救处理的及时性与规范性直接影响患者预后。正确的现场急救、转运前处置及医院内初期治疗可显著降低死亡率、减少致残率，改善远期生活质量。以下从烧伤急救全流程关键环节展开详细阐述。一、现场急救：终止损伤与初步干预现场急救的核心目标是快速终止致伤因素、减轻组织损伤、稳定生命体征并为后续治疗争取时间。其操作需根据致伤源类型采取针对性措施。（一）终止烧伤源1.火焰烧伤：立即脱离火场，停止奔跑（避免助燃），就地翻滚或用湿衣物覆盖灭火。若衣物着火，切勿强行撕扯，应快速脱去或剪去燃烧衣物，防止热力持续作用。2.热液/蒸汽烫伤：迅速去除被热液浸透的衣物，避免衣物持续接触皮肤传递热量。若衣物与皮肤粘连，不可强行剥离，需保留粘连部分以保护创面。3.化学烧伤：立即用大量流动清水冲洗（至少30分钟），冲洗范围应超过污染区域5-10cm。若为强酸（如硫酸）、强碱（如氢氧化钠）烧伤，冲洗时间需延长至1小时以上；若为磷烧伤，需在暗室中检查是否有磷颗粒残留（可见荧光），冲洗后用湿布覆盖创面（避免磷遇空气复燃）。4.电烧伤：立即切断电源（如关闭电闸），或用干燥木棍、竹竿等非导电物体移开电线，避免施救者触电。注意电烧伤常伴深部组织损伤（如肌肉、神经、血管），需警惕“入口-出口”效应。（二）冷疗：关键减损措施冷疗通过降低创面温度、减少热力向深层组织传导、减轻炎症反应及疼痛，是烧伤现场急救的核心技术。操作要点如下：-时机：伤后30分钟内启动效果最佳，超过2小时则作用有限。-温度：15-20℃流动清水（避免过冷导致低体温）。-时间：浅二度及以下烧伤持续20-30分钟，深二度及以上烧伤可延长至30-60分钟。-禁忌：大面积烧伤（＞20%体表面积）、婴幼儿（＜3岁）、老年患者（＞75岁）需谨慎，避免冷疗导致体温过低（核心体温＜35℃）或休克。-特殊部位：面部烧伤可用冷敷贴或湿毛巾覆盖；会阴烧伤可用盆装冷水浸泡；眼烧伤需用生理盐水持续冲洗（避免压力过高损伤角膜）。（三）创面保护与初步评估1.创面覆盖：使用无菌纱布、清洁棉布或保鲜膜（非粘连性）覆盖创面，避免二次污染及体液丢失。禁止涂抹牙膏、酱油、紫药水等，此类物质可能增加感染风险或影响创面观察。2.伤情评估：快速判断烧伤面积与深度。面积评估采用“九分法”（成人：头颈部9%、双上肢18%、躯干27%、双下肢46%；儿童需调整双下肢比例）或“手掌法”（单掌面积约占体表面积1%）。深度评估依据组织损伤层次：浅二度表现为水疱、基底红润、痛觉敏感；深二度水疱小或无、基底红白相间、痛觉迟钝；三度为焦痂、皮革样改变、无感觉。同时需注意合并伤：如火焰烧伤伴吸入性损伤（呼吸困难、声音嘶哑、面颈部炭末沉着）、电击伤伴骨折（肌肉强烈收缩导致）或心跳骤停。（四）镇静止痛烧伤疼痛剧烈，需早期干预。轻度烧伤（＜10%体表面积）可口服非甾体类抗炎药（如布洛芬0.2g）；中重度烧伤（≥10%体表面积）需静脉注射阿片类药物（如吗啡0.1-0.2mg/kg），注意监测呼吸频率（＞12次/分），避免抑制呼吸。儿童可选用芬太尼（1-2μg/kg），老年患者减量（常规剂量50%-70%）。二、转运前处理：稳定生命体征与信息记录转运前需完成基础生命支持，确保患者在转运途中安全。（一）呼吸道管理吸入性损伤是烧伤早期死亡的重要原因，需优先处理。-识别指征：面颈部深度烧伤、口鼻周炭末沉着、咳炭末样痰、声音嘶哑、呼吸频率＞30次/分或＜10次/分。-处理措施：轻度损伤（仅上呼吸道）给予高流量吸氧（6-8L/min）；中重度损伤（喉头水肿或下呼吸道损伤）需早期气管插管（伤后6小时内），避免因水肿加重导致插管困难。（二）液体复苏大面积烧伤（＞20%体表面积成人/＞10%儿童）需立即建立静脉通路（首选上肢静脉，避免烧伤部位），早期补液预防休克。初始补液可选用乳酸林格液（成人首小时1000-1500ml，儿童20ml/kg），同时监测尿量（成人≥0.5ml/kg/h，儿童≥1ml/kg/h）作为调整依据。（三）伤情记录与转运准备详细记录致伤时间、原因、现场处理措施（如冷疗开始及结束时间）、创面面积深度、生命体征（心率、血压、呼吸、血氧）及已实施的治疗（如补液量、药物）。转运时保持平卧位，头偏向一侧（防呕吐误吸），覆盖保温毯（维持核心体温36-37℃），避免颠簸。三、医院内初期处理：系统救治与风险控制患者送达医院后需在30分钟内完成二次评估，制定个体化治疗方案。（一）二次评估与分级救治1.全面评估：重复烧伤面积深度测量（结合临床检查与烧伤评估软件），确认吸入性损伤程度（纤维支气管镜检查），排查合并伤（如X线查骨折、心电图监测心律失常）。2.分级管理：轻度烧伤（＜10%体表面积）门诊治疗；中度（10%-29%）留观；重度（30%-49%）或特重度（≥50%）收入烧伤ICU。（二）创面处理1.清创：用生理盐水冲洗创面，去除异物及脱落的坏死组织。浅二度水疱：小水疱保留（自行吸收），大水疱（直径＞2cm）低位剪破引流，保留疱皮（保护创面）；深二度及三度烧伤：去除腐皮及坏死组织（可用无菌剪刀或纱布轻拭），暴露新鲜创面。2.创面覆盖：浅二度用凡士林纱布+无菌敷料包扎；深二度用生物敷料（如猪皮、羊膜）或人工真皮覆盖；三度烧伤早期（伤后3-7天）切痂，同期植皮（自体皮或异体皮+自体微粒皮）。（三）液体复苏规范化采用“晶胶结合”方案，成人按Parkland公式计算：伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%TBSA）×4ml（乳酸林格液），其中前8小时输入半量，后16小时输入半量；第二个24小时补液量=第一个24小时胶体量（血浆）+5%葡萄糖液（补充生理需要量）。儿童需调整：第一个24小时补液量=体重×烧伤面积×2ml（晶体）+体重×100ml（基础需要量）。监测指标：尿量（成人0.5-1ml/kg/h，儿童1-2ml/kg/h）、心率（成人＜120次/分，儿童＜140次/分）、血压（收缩压＞90mmHg）、中心静脉压（5-12cmH₂O）。（四）吸入性损伤专项处理1.气道管理：气管插管患者每2小时吸痰1次（无菌操作），气道湿化（温度37℃，湿度100%），雾化吸入（地塞米松5mg+生理盐水20ml，每日3次）减轻水肿。2.机械通气：指征为血氧分压＜60mmHg（吸氧浓度＞50%）或二氧化碳分压＞50mmHg，模式选择小潮气量（6-8ml/kg）+PEEP（5-10cmH₂O）。3.抗氧化治疗：静脉注射维生素C（2-3g/d）、N-乙酰半胱氨酸（150mg/kg首剂，后70mg/kg每4小时），减轻氧自由基损伤。（五）营养支持与代谢调控烧伤后高代谢状态（静息能量消耗为正常1.5-2倍）需早期肠内营养（伤后6-8小时）。初始给予短肽型肠内营养剂（如瑞代，500ml/d），逐步增加至目标量（30-35kcal/kg/d）。无法经口进食者置鼻空肠管，避免胃潴留（残留量＜150ml）。肠外营养作为补充（葡萄糖:脂肪=2:1，氮量0.2-0.25g/kg/d），监测血糖（控制在8-10mmol/L）。四、特殊类型烧伤的针对性处理（一）化学烧伤1.酸烧伤（如硫酸、盐酸）：除大量冲洗外，需检查是否合并眼部损伤（眼科会诊），创面pH值＜7时可用5%碳酸氢钠溶液中和（仅限小面积）。2.碱烧伤（如氢氧化钠、石灰）：冲洗时间延长至1-2小时（碱性物质渗透性强），创面pH值＞7时可用2%硼酸溶液中和，注意石灰烧伤需先去除颗粒再冲洗（避免石灰遇水产热）。3.磷烧伤：持续冲洗后用1%硫酸铜溶液湿敷（使磷生成黑色磷化铜），再用生理盐水冲净（避免铜离子吸收中毒），创面用凡士林纱布覆盖（隔绝氧气）。（二）电烧伤1.深部损伤评估：行肌酸激酶（CK）检测（＞10000U/L提示严重肌肉坏死）、肢体血管超声（排查动脉损伤）、CT/MRI（明确肌肉、神经损伤范围）。2.急性肾损伤预防：碱化尿液（静脉滴注5%碳酸氢钠，维持尿pH＞6.5），保持尿量＞100ml/h（成人），必要时血液净化（指征：血钾＞6.5mmol/L、血肌酐＞442μmol/L）。3.手术时机：伤后3-5天切开减张（筋膜室综合征），7-10天清创（清除坏死肌肉），同期植皮或皮瓣移植。（三）儿童与老年烧伤1.儿童：体表面积大、体液储备少，液体复苏需增量（按公式计算量+10%-20%），注意保暖（维持环境温度30-32℃），疼痛管理首选非药物干预（安抚、玩具），必要时用氯胺酮（1-2mg/kg肌注）。2.老年：常合并心脑血管疾病（如高血压、冠心病），补液需减速（避免肺水肿），监测中心静脉压；创面愈合能力差，优先选择生物敷料覆盖；抗生素选用肾毒性小的药物（如头孢哌酮），剂量调整（按肌酐清除率）。五、并发症预防：贯穿救治全程的关键（一）休克早期识别：尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、心率增快（＞120次/分）、皮肤湿冷、意识淡漠。处理：加速补液（15-20ml/kg/h），必要时用血管活性药物（多巴胺2-5μg/kg/min）。（二）感染1.创面感染：表现为创面渗出增多、异味、周围红肿，分泌物细菌培养（每3天1次）。处理：局部用磺胺嘧啶银乳膏（1%）涂抹，全身用广谱抗生素（如美罗培南1g每8小时），根据药敏调整。2.导管相关感染：中心静脉导管保留不超过7天，每日消毒换药，怀疑感染时拔管并做导管尖端培养。（三）急性肾损伤监测尿量、血肌酐（每12小时1次），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），维持收缩压＞90mmHg（保证肾灌注）。（四）应激性溃疡预防：质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg/d），早期肠内营养（保护胃肠黏膜）。出血处理：冰盐水（4℃）100ml+去甲肾上腺素8mg胃管注入，必要时