血小板减少性紫癜护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02血小板减少性紫癜（ITP）是血液科常见的出血性疾病，以血小板计数减少、皮肤黏膜出血为主要特征，严重时可引发内脏出血甚至颅内出血，危及生命。作为临床护理工作的核心环节之一，护理查房不仅是对患者病情的系统梳理，更是护理团队经验交流、知识更新的重要平台。通过查房，我们能更精准地识别患者潜在风险，制定个性化护理方案，同时也能让低年资护士在实践中学习规范的评估流程与干预技巧。今天，我们以本科室收治的一例ITP患者为切入点，从病例分析到护理全程展开讨论，希望通过这次查房，提升团队对ITP护理的整体认知，为患者提供更安全、更有温度的照护。前言病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房的患者是32岁的王女士，因“反复皮肤瘀斑1月，牙龈出血3天”于近日入院。患者1月前无明显诱因出现双下肢散在瘀斑，未予重视；3天前刷牙时出现牙龈渗血，持续约10分钟自行停止，但昨日晨起发现口腔颊黏膜有血疱，遂来院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史，近3月未服用特殊药物（如抗凝药、化疗药）；月经规律，末次月经量正常（排除妇科出血导致的血小板消耗）；职业为教师，日常工作以久坐、备课为主，无外伤史；家族中无血液系统疾病及出血性疾病史。既往史与个人史入院查体体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg；神志清楚，精神稍差；全身皮肤可见散在瘀斑，以双下肢为主，最大直径约3cm，压之不褪色；口腔颊黏膜可见1处约0.5cm×0.5cm血疱，牙龈轻度红肿，未见活动性出血；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢活动自如，神经系统查体无阳性体征。血常规：血小板计数（PLT）12×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），血红蛋白（Hb）120g/L，白细胞（WBC）6.2×10⁹/L；凝血功能：PT、APTT正常；骨髓穿刺提示巨核细胞数量增多（230个/片），成熟障碍（以幼稚型及颗粒型巨核细胞为主，产板型巨核细胞仅2个）；抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，排除系统性红斑狼疮等继发性因素；幽门螺杆菌（Hp）检测阴性；甲状腺功能正常。辅助检查诊疗经过入院后诊断为“免疫性血小板减少性紫癜（ITP）”，予一级护理，绝对卧床休息；静脉输注丙种球蛋白（0.4g/kg/d）冲击治疗，联合醋酸泼尼松（1mg/kg/d）口服；同时给予氨甲环酸漱口预防口腔出血，监测血小板计数变化。目前患者入院第3天，复查PLT升至28×10⁹/L，口腔血疱未扩大，牙龈无活动性出血，双下肢瘀斑颜色变浅。护理评估章节副标题04通过系统的护理评估，我们能全面掌握患者的生理、心理及社会需求，为后续护理诊断与措施提供依据。护理评估健康史评估患者起病隐匿，初期仅表现为皮肤瘀斑，未及时就医，提示对疾病认知不足；近期无感染、疫苗接种等诱因（常见ITP诱因包括上呼吸道感染、疫苗接种等），但需警惕潜在的慢性感染（如Hp感染已排除）；治疗依从性方面，患者入院前未自行用药，配合度尚可，但对激素治疗的副作用（如体重增加、血糖升高）存在担忧。1.出血风险评估：根据世界卫生组织（WHO）出血分级标准，患者目前为1级出血（皮肤瘀斑、口腔血疱），未达到2级（鼻出血、牙龈出血持续＞5分钟）或3级（呕血、黑便、血尿等内脏出血）。但血小板计数＜20×10⁹/L属于高危范围，需重点监测。2.生命体征与系统功能：生命体征平稳，无发热（排除感染相关性血小板减少）；心肺腹查体无异常，未提示内脏出血；四肢活动正常，无关节肿胀（排除风湿免疫病）。3.用药反应评估：患者已使用丙种球蛋白及激素3天，目前未出现明显不良反应（如丙种球蛋白输注时的过敏反应、激素引起的胃部不适），需继续观察。身体状况评估王女士是家中独女，育有1名5岁幼儿，平时工作繁忙，突发疾病导致其无法照顾孩子、正常上班，产生明显焦虑情绪。入院后多次询问“血小板什么时候能升上来？”“激素会不会让我变胖？”“以后还能正常工作吗？”，提示存在疾病相关知识缺乏及家庭角色中断的压力。其丈夫全程陪同，支持意愿强，但对护理配合（如监督患者避免碰撞）的具体方法不了解。心理社会评估护理诊断章节副标题05护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下主要护理诊断：依据：PLT12×10⁹/L（入院时），皮肤瘀斑、口腔血疱；患者日常活动中存在碰撞风险（如起身时碰桌角）。在右侧编辑区输入内容（二）焦虑与疾病预后不确定、担心治疗副作用及家庭角色中断有关依据：患者反复询问病情，表情紧张，睡眠质量差（夜间入睡困难，易醒）。有出血的危险与血小板减少、毛细血管脆性增加有关知识缺乏（特定的）缺乏ITP疾病知识及自我护理技巧依据：入院前未及时就医，对激素治疗的必要性及副作用认知不足，不了解出血的自我监测方法。有感染的危险与激素治疗导致免疫力下降、长期卧床有关依据：醋酸泼尼松剂量为50mg/d（相当于1mg/kg），属于中高剂量，可能抑制免疫；患者需绝对卧床，活动减少可能增加肺部感染风险。护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了具体的护理目标与实施措施，强调“预防为主、个体化干预”的原则。有出血的危险——目标：住院期间无严重出血（≥2级）发生措施：1.环境与活动管理：将患者安置于单人病房，减少探视；病房内移除尖锐物品（如金属床头柜角包裹软套），地面保持干燥防滑；指导患者绝对卧床休息，床上活动时动作轻柔（如翻身时用手掌支撑，避免指甲抓挠皮肤）；如厕时使用坐便器，避免久蹲（防止腹压增高诱发出血）。2.出血观察与记录：每4小时观察皮肤瘀斑的数量、大小及颜色变化（记录“双下肢新增瘀斑2处，直径约1cm”）；每日检查口腔黏膜（用压舌板轻压，观察有无新血疱或渗血），指导患者用冷盐水（4℃左右）漱口（收缩毛细血管，减少出血）；监测大便颜色（每日留取便标本，隐血试验），观察尿液颜色（有无肉眼血尿）；若患者出现头痛、呕吐、视物模糊，立即报告医生（警惕颅内出血）。3.用药护理：丙种球蛋白输注时控制滴速（初始15滴/分，无反应后调至30滴/分），密切观察有无发热、皮疹等过敏反应；激素需餐后服用（减少胃肠道刺激），同时补充钙剂（碳酸钙D3片0.6g/d）预防骨质疏松；避免使用阿司匹林等抗血小板药物（入院后已停用所有非必要药物）。有出血的危险——目标：住院期间无严重出血（≥2级）发生（二）焦虑——目标：3日内焦虑情绪缓解（SAS量表评分下降≥10分）措施：1.心理支持：责任护士每日与患者沟通30分钟以上，倾听其对疾病的担忧（如“我怕以后不能抱孩子，怕变胖被同事笑话”），用共情语言回应：“我理解您现在又着急又担心，换作是我可能也会这样。”；向患者展示同类病例的康复案例（隐去姓名），说明“多数ITP患者通过规范治疗，血小板能稳定在安全范围”。2.家庭参与：组织家属座谈会，指导其参与护理（如协助患者修剪指甲、选择软毛牙刷），鼓励丈夫多陪伴（如一起看轻松的综艺节目），减少患者孤独感；告知家属避免在患者面前讨论病情负面信息（如“听说这个病治不好”）。3.放松训练：教患者深呼吸放松法（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒，重复5组），睡前听轻音乐（推荐自然白噪音），必要时遵医嘱短期使用助眠药物（如唑吡坦5mg）。有出血的危险——目标：住院期间无严重出血（≥2级）发生（三）知识缺乏——目标：出院前掌握ITP自我护理要点（通过知识问卷考核，得分≥85分）措施：1.个性化宣教：用图文手册结合口头讲解，重点说明“血小板的作用”（像小补丁，帮血管止血）、“为什么血小板会减少”（自身免疫系统攻击血小板）、“出血的危险信号”（如鼻出血超过10分钟、黑便、头痛）；针对患者职业特点（教师），强调“避免长时间站立（下肢静脉压力高，易出血）”“上课板书时动作轻柔（避免手臂碰撞黑板）”。2.操作示范：现场演示软毛牙刷的使用方法（上下竖刷，避免横刷损伤牙龈）、鼻腔护理（干燥时用生理盐水喷雾，勿用手抠鼻）；指导患者及家属如何数血小板（通过手机记录复查日期，关注PLT数值变化）。3.反馈强化：每次宣教后提问（如“您说一下，当您发现大便变黑，应该怎么做？”），纠正错误认知（如“我以为瘀斑越多越危险，其实更要关注有没有内脏出血”）；发放出院指导卡，内容包括用药时间表、复查时间、急救电话（科室电话***）。（四）有感染的危险——目标：住院期间无感染发生（体温＜37.3℃，WBC正常）措施：1.免疫力维护：鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鱼肉、鸡蛋、猕猴桃），避免生冷食物（如刺身、冰饮）；口腔护理每日2次（用氯己定含漱液），餐后漱口；保持皮肤清洁（温水擦浴，避免用力搓洗），会阴部每日清洗1次（尤其女性患者注意经期卫生）。2.环境消毒：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），消毒时患者戴眼罩或用毛巾遮盖双眼；限制探视人数（每次不超过2人），探视者需戴口罩；护士操作前严格手消毒（用速干手消毒剂揉搓15秒）。3.感染监测：每日测量体温4次，观察有无咽痛、咳嗽、尿频尿急等感染症状；定期复查血常规（隔日1次），若WBC＞10×10⁹/L或中性粒细胞比例升高，及时报告医生。有出血的危险——目标：住院期间无严重出血（≥2级）发生并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理ITP最严重的并发症是颅内出血（致死率约10%），其次是消化道、泌尿道出血及感染，需重点关注。观察要点：患者若出现剧烈头痛（持续不缓解）、呕吐（呈喷射状）、意识改变（嗜睡、烦躁）、肢体活动障碍（如一侧肢体无力）、瞳孔不等大，需立即警惕颅内出血。应急护理：立即让患者平卧，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），抬高床头15-30（降低颅内压）；保持环境安静，避免刺激；迅速通知医生，配合急查头颅CT；建立静脉通道（必要时输注血小板悬液）；持续监测生命体征（每15分钟1次），记录意识、瞳孔变化。颅内出血的观察与护理观察要点：患者出现呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便（柏油样）、腹痛、头晕、心悸（心率＞100次/分），提示消化道出血。应急护理：立即禁食禁水；取平卧位，下肢抬高（增加回心血量）；监测血压（若收缩压＜90mmHg，提示休克）；遵医嘱使用抑酸药（如奥美拉唑）、止血药（如生长抑素）；准备三腔二囊管（必要时压迫止血）。消化道出血的观察与护理观察要点：体温＞37.3℃，伴咳嗽、咳痰（黄色脓痰）、咽痛、尿频尿急、局部皮肤红肿热痛（如注射部位）。应急护理：留取感染标本（如痰培养、尿培养）；根据药敏结果使用抗生素（避免使用影响血小板的药物如头孢哌酮）；高热时物理降温（温水擦浴，避免酒精擦浴刺激皮肤），必要时药物降温（对乙酰氨基酚，避免布洛芬）。感染的观察与护理健康教育章节副标题08健康教育是出院后延续护理的关键，需结合患者的生活场景，提供可操作的指导。健康教育向患者说明ITP是一种自身免疫性疾病，多数患者通过治疗可长期稳定，但需定期复查（出院后1个月内每周查PLT，稳定后每2-4周1次）；强调“血小板＞30×10⁹/L且无出血时，可恢复轻体力活动；＞50×10⁹/L时可正常工作，但避免剧烈运动（如跑步、跳绳）”。疾病知识教育详细讲解激素的服用方法（晨起顿服，不可自行增减剂量或停药）、常见副作用（如满月脸、血糖升高）及应对措施（如控制高糖饮食，监测血糖）；告知丙种球蛋白为短期用药（一般使用3-5天），无需长期依赖；提醒避免使用影响血小板功能的药物（如布洛芬、阿司匹林），就医时需主动告知医生“我有ITP病史”。用药指导教会患者及家属识别出血先兆（如皮肤新出瘀点、鼻出血、牙龈渗血），并记录出血的时间、部位、量；强调“若出现头痛、呕吐、视物模糊，立即拨打120”；家中备软毛牙刷、电动剃须刀（避免刮伤），避免使用牙签、指甲刀（可用指甲剪平剪）。自我监测与急救生活方式调整建议均衡饮食（多吃红枣、花生衣等“补血”食物，但需注意花生衣需煮软，避免生硬损伤消化道），避免辛辣刺激（如火锅、辣椒）；保持规律作息（每日睡眠7-8小时），避免劳累（如连续备课超过2小时需休息）；保持情绪稳定（可通过瑜伽、冥想缓解压力），避免情绪激动（可能诱发血压升高，增加出血风险）。总结章节副标题09总结本次护理查房围绕ITP患者的全程护理展开，从病例介绍到健康教育，我们系统梳理了护理评估的关键点、风险干预的具体措施及并发症的应对策略。通过查房，我们深刻认识到，ITP的护理不仅需要关注血小板计数的变化，更要重视患者的心理需求与生活质量；不仅需要护士的专业操作，更需要与医生、家