食管狭窄的病因、分类、内镜治疗方法2026

食管狭窄的病因、分类、内镜治疗方法2026食管狭窄是指食管管腔变窄，分为良性或恶性。食管狭窄最常见的症状是吞咽困难，这可能由食管内在疾病或外在压迫引起。根据狭窄长度、部位、直径及潜在病因，食管狭窄可进一步分为简单性狭窄和复杂性狭窄。目前有多种内镜治疗方法可用于治疗食管狭窄，包括扩张术、注射治疗、支架置入术、狭窄切开术和消融术。自膨胀金属支架的出现彻底改变了恶性吞咽困难的姑息治疗局面，但对于大多数良性狭窄，球囊扩张术或探条扩张术仍是首选治疗方法。随着食管内镜和外科干预措施的增加，出现了更多难以治疗的良性难治性食管狭窄，且常需采用先进的内镜技术。1.什么是食管狭窄？食管狭窄是指食管管腔变窄（图1）。食管狭窄可能是由于食管内在疾病或外在压迫引起。内在疾病病因包括炎症、纤维化和肿瘤，外在压迫可能是由于肿大的淋巴结、管外癌或邻近器官引起。继发于胃食管反流病的良性消化性狭窄占所有良性狭窄病例的80%。当食管狭窄超过50%时，食管狭窄的主要症状为吞咽困难。其他症状则取决于病因，可能出现：烧心、反流、体重减轻、腹痛、食物嵌顿和吸入性肺炎。图1食管狭窄的内镜下表现一旦出现吞咽困难症状，通常需紧急评估。胃镜检查是首选的一线检查方法，可直接观察食管情况，有助于准确诊断食管内在疾病、确定食管狭窄部位、获取食管组织样本并排除恶性肿瘤。严重狭窄是指无法通过标准胃镜（直径≤10mm）的狭窄。对于疑似食管狭窄，也可采用钡餐造影检查。这有助于确定狭窄部位、长度、直径和数量。英国胃肠病学会（BSG）指南建议，对所有疑似复杂性狭窄患者均应进行钡餐造影检查。此外，与常规胃镜检查相比，钡餐造影在食管狭窄检测方面更为敏感，尤其是在轻度狭窄中。食管狭窄的治疗目标是维持食管管腔充分且持久的通畅。治疗选择取决于多种因素，包括病因和狭窄的复杂程度。对于食管炎性狭窄，优化质子泵抑制剂等药物治疗以控制食管炎症至关重要，这有助于限制内镜治疗的成功率。内镜扩张术是主要治疗方法，通常在五次治疗内成功率高达90%。内镜干预的目的是使食管管腔直径达到≥15毫米，尽管这一标准在很大程度上是人为设定的，并无确凿证据支持。最佳管腔直径因人而异，应个体化制定。对于内镜治疗无效且严重影响生活的狭窄，可能需要手术治疗。然而，随着内镜治疗选项的增多，手术已很少需要。2.食管狭窄的病因食管狭窄的病因大致可分为良性和恶性两类。最常见的两种恶性肿瘤是腺癌和鳞状细胞癌。良性病因可能由食管内在疾病（如消化性狭窄）引起，也可能是医源性或意外事件（如内镜治疗后）导致的继发性病变。某些病因更易引发难治性狭窄，包括误服腐蚀剂、术后或内镜治疗后以及放疗后。表1总结了良性食管狭窄的主要病因。表1良性食管狭窄的主要病因分类病因内源性消化性狭窄_沙茨基环

_食管蹼_克罗恩病

_感染性（如巨细胞病毒、念珠菌）_其他*外源性淋巴结_迷走血管（如右锁骨下动脉）_纵膈肿块_主动脉/心脏扩大（如左心房）意外性

/医源性腐蚀性物质摄入

_术后（如吻合口狭窄）_放射治疗后

_内镜手术后（如内镜下切除术、射频消融术后）_长期鼻饲管留置其他*：一些罕见且杂泛的疾病也可能导致食管狭窄，包括：结缔组织病（如硬皮病）、大疱性疾病（如天疱疮、大疱性表皮松解症）、移植物抗宿主病、扁平苔藓。食管动力障碍也可能导致食管狭窄，尤其是上、下食管括约肌部位。这可能导致与吞咽困难、反流和体重减轻相似的临床表现。其中最典型的是贲门失弛缓症和环咽肌功能障碍，但一系列动力障碍均可影响食管。3.食管狭窄的分类简单性与复杂性良性食管狭窄可大致分为简单性和复杂性两类。这取决于狭窄的长度、部位、直径及潜在病因。简单性：狭窄长度<2cm，呈平直形，可通过标准胃镜检查，病因风险较低（如消化性、嗜酸性粒细胞性食管炎）。复杂性：狭窄长度≥2cm，呈迂曲形，无法通过标准胃镜检查，病因风险较高（如腐蚀性、放疗后、吻合口）。常规内镜治疗对简单性狭窄更有效，而对复杂性狭窄的治疗则更困难。复杂性狭窄通常需要荧光透视检查，并可能需要更先进的内镜技术，因为其通常具备难治性的特点和较高的复发风险。难治性与复发性常规内镜治疗无法处理的食管狭窄，则将其归类为难治性或复发性狭窄。这一定义在2005年提出，大致是指在无炎症情况下，食管狭窄导致吞咽困难，且食管官腔直径无法维持至14mm。难治性：经过5次扩张治疗（每2周1次）后，仍无法将食管直径维持在14mm。复发性：食管直径达到14mm后，无法维持该直径达4周。放疗后、腐蚀性损伤或手术吻合口导致的狭窄最可能发展为难治性狭窄。通常需要更高难度的内镜方法来治疗包括支架置入术、狭窄切开术或皮质类固醇注射治疗。4.食管狭窄的内镜治疗选择球囊扩张术目前消化道所使用的扩张球囊为一次性使用医疗器械，可经内镜通道（TTS），使用或不使用导丝引导，将扩张球囊送入狭窄段后，使用配套的加压注射器将球囊扩张至一定程度（具体取决于所选取的球囊类型）。内镜下直视可观察球囊扩张过程，球囊的径向扩张力范围可控。球囊直径的选择取决于狭窄大小：对于严重狭窄，初始扩张时球囊直径通常限制在10～12mm；对于“线样”或“针孔样”狭窄，可能选择≤9mm的球囊。用于扩张球囊的液体可包含不透射线的造影剂，且该操作可与荧光透视检查联合进行，但简单性狭窄通常无需此操作。探条扩张术食管探条扩张术，即使用探条进行扩张，是指借助内镜通道的导丝引导，将多根直径逐渐增大的长形、柔性的锥形器械通过食管狭窄段的操作过程。该操作需在荧光透视下完成，实时观察导丝走向及探条通过狭窄部位的情况。与球囊扩张术不同，探条扩张术可对狭窄段同时施加纵向和径向的扩张力。早期的探条扩张器械为盲插式，并发症发生率较高。使用探条扩张时，曾有传统的“每次扩张不超过3个1mm增量”的建议，即每次食管扩张的直径增量不应超过3mm（每次增加1mm，分三次进行），然而，这一建议并无循证依据。英国胃肠病学会（BSG）仅建议单次操作中直径增量不超过三个连续的大规格。支架置入术食管支架已彻底改变了食管狭窄的治疗方式，特别是对于食管癌患者，作为缓解吞咽困难的姑息治疗手段。目前实践中使用的支架类型主要有以下几种：自膨式塑料支架（SEPS）：传统塑料支架由硬质聚氯乙烯制成，而现在的柔性自膨式塑料支架则采用硅胶材质。自膨式金属支架（SEMS）：市面上有多种类型，可分为无覆膜型、部分覆膜型（PC）和全覆膜型（FC）。无覆膜型支架因肿瘤内生长而极少使用。通常由镍钛合金或不锈钢制成，并覆盖聚氨酯。双腔固定金属支架（LAMS）：支架材质为镍钛合金丝，表面覆盖硅胶膜，两个腔道之间形成短连接，长度为10mm，直径可达20mm。生物可降解支架（BDS）：支架在植入人体后3～4个月内降解，由聚对二氧环己酮制成。食管支架可在内镜室，在镇静或全身麻醉下，采用多种不同技术置入。大多数食管支架需要采用导丝引导。操作步骤为：在食管狭窄近端进行黏膜下注射造影剂进行初步标记，借助荧光透视引导，支架输送系统内装有不透射线标记的压缩支架，通过近端或远端释放展开支架。支架置入后，可通过内镜检查其位置。新型的经内镜食管支架可直接内镜下直视，无需借助荧光透视检查，使得操作更为简便。食管支架的长度（如8～12cm）和直径（如18～20mm）因型号和制造商而异。支架释放后会展开并施加径向扩张力，但同时也会缩短长度，对于特别长的狭窄，需要重叠置入多个支架。早期的自膨式塑料支架不良事件（AEs）发生率高且制作复杂，目前大多数内镜医生更倾向使用自膨式金属支架，BDS支架因其无需取出的优点，热度也日趋增加。内镜下切开术内镜下电凝切开术主要用于治疗难治性食管狭窄。该技术对简单扩张术效果不好的、短的、纤维化的狭窄尤为有效（如吻合口狭窄）。狭窄切开术是在内镜直视下，使用内镜刀以环状或放射状的方式精准切开狭窄的瘢痕环。内镜刀是内镜黏膜下剥离术（ESD）用于组织分离的器械。狭窄切开术分为两种：放射状切开及切割术（RIC）和环周切开及切割术（CIC）。一般来说，先在纤维化组织上进行放射状切开，以顺时针或逆时针方向进行半环形切割。如果进行多次放射状切开，则以环形切开的方式将相邻切口之间的组织切除。消融术消融术广泛应用于多种消化疾病的治疗，包括氩离子凝固术（APC）、射频消融术（RFA）和冷冻消融术。在食管中，消融术主要用于根除巴雷特食管的不典型增生组织、恶性食管狭窄的姑息治疗。但随着食管支架的应用，消融术已不再是主要的治疗手段。最初的Nd:YAG激光与后来的光动力疗法（PDT）多次成功治疗恶性狭窄。近年来，为避免食管支架并发症（如支架移位、支架内生长），已使用更为先进的消融技术。氩离子凝固术是一种经内镜通道（TTS）的设备，利用单极、非接触、高频电凝与氩气通过凝固作用破坏恶性组织。冷冻消融术是一种较新的非接触式技术，通过超冷氮气经冷冻消融球囊系统或直接喷射导管（均经内镜通道）应用，引起冷冻坏死。注射治疗病灶内注射治疗通常使用糖皮质激素（例如，曲安奈德，浓度为40mg/mL，每次0.5mL），可在内镜检查时进行注射。随着内镜治疗后预防措施的发展，糖皮质激素越来越多地被用于预防大型环形切除术后狭窄的形成。在此情况下，建议对切除范围>75%的患者使用糖皮质激素，给药方式包括病灶内注射、口服，甚至通过新型输注方法。其他选择包括丝裂霉素C，这是一种具有抗纤维化活性的化疗药物。大多数临床经验来自于处理腐蚀性狭窄的儿童患者，但它也可与内镜下扩张术联合使用，以局部给药或病灶内注射的方式应用。5.小结食管良恶性狭窄是内镜诊疗中的常见疾病。治疗食管良性狭窄的方法比较多样，其中球囊扩张术和探条扩张术是最主要的两种。食管恶性狭窄大多由腺癌或鳞状细胞癌引起，食管癌患者确诊时往往已处于晚期，需要针对吞咽困难症状进行姑息性治疗。恶性狭窄的治疗取决于多方面因素，如肿瘤分期、患者患者以及计划进行的肿瘤治疗。治疗方法包括：自膨胀金属支架（SEMS）置入术、近距离放射治疗、外照射放疗、化疗、食管旁路手术、消融术和扩张术。图|使用全覆膜自膨式金属支架治疗食管腺癌相关吞咽困难A）食管腺癌继发食管狭窄B）采用全覆膜自膨式金属支架（FC-SEMS）治疗恶性狭窄目前，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）建议，对于食管恶性狭窄导致的吞咽困难的姑息治疗，推荐行全覆膜（FC）自膨胀金属支架或部分覆膜（PC）自膨胀金属支架，对于预期生存期较长的患者，可联合近距离放射治疗。然而，外照射放疗联合自膨胀金属支架置入术并不能延长无吞咽困难间隔期，且与更多不良事件（AEs）相关，包括瘘管形成。目前，单独置入自膨胀金属支架已成为吞咽困难姑息治疗的标准方案，可在48小时内迅速缓解吞咽困难症状。值得注意的是，对于接受根治性治疗的患者，应避免进行内镜下支架置入术，因为这会导致预后更差。顽固性吻合口狭窄（RBOS）仍难以治疗、需要反复干预，目前已有许多新型且高效的内镜治疗方法可供选择。已有大量高质量论文报道了使用自膨式金属支架（SEMS）成功缓解恶性吞咽困难，虽然不良事件（AEs）