2025年远程医疗咨询协议（诊所）

2025年远程医疗咨询协议（诊所）合同编号：[由诊所统一编制，如“YLCX2025-XXXX”]签订日期：2025年____月____日签订地点：[诊所注册地址或线上签约平台指定地点]甲方（服务提供方）：名称：[诊所全称]地址：[诊所注册地址]医疗机构执业许可证编号：[许可证编号]联系人：[诊所负责人或指定联系人姓名]联系电话：[诊所官方联系电话]电子邮箱：[诊所官方服务邮箱]乙方（服务接受方）：□个人患者：姓名______，性别______，身份证号______，联系电话______，电子邮箱______；□法定代理人/监护人（若乙方为无民事行为能力人/限制民事行为能力人）：姓名______，与乙方关系______，身份证号______，联系电话______。（注：乙方为未成年人的，需同时提供乙方出生证明复印件；乙方为境外人士的，需提供护照及有效签证复印件。）鉴于条款：1.甲方是依法设立并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，具备提供远程医疗服务的资质和能力；2.乙方因健康需求，同意通过甲方指定的远程医疗平台接受线上咨询服务；3.双方本着平等自愿、诚实信用、合法合规的原则，根据《中华人民共和国民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《互联网诊疗管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等法律法规，达成如下协议。一、服务内容与范围1.1服务形式甲方通过以下远程医疗平台向乙方提供咨询服务：□甲方官方APP（名称：______，下载路径：______）；□诊所官方网站（网址：______）；□第三方合作平台（名称：______，平台链接/账号：______）；□其他经甲方书面确认的形式：______。（注：服务形式以文字、语音、视频为主，不包含线下诊疗服务。）1.2服务范围甲方提供的远程医疗咨询服务包括但不限于：□常见病、慢性病复诊咨询（如高血压、糖尿病等稳定期病情评估）；□用药指导（含处方审核、用法用量调整建议）；□检验检查结果解读；□健康管理咨询（如生活方式指导、预防保健建议）；□出诊预约（若甲方提供线下门诊服务，可协助乙方预约）；□其他经甲方备案并公示的远程医疗项目：______。1.3排除范围□急危重症（如急性胸痛、呼吸困难、大出血等）；□需要进行有创检查、手术或特殊治疗的项目；□精神障碍疾病的急性发作期；□法律法规规定必须线下诊疗的其他情形。二、双方权利与义务2.1甲方权利与义务权利：（1）有权要求乙方提供真实、完整的个人信息及病情资料；（2）有权根据乙方病情拒绝提供超出服务范围的咨询或建议乙方转诊；（3）有权对违反本协议约定的乙方单方终止服务；（4）按照本协议约定收取服务费用。义务：（1）确保提供远程医疗服务的医师具备合法执业资质（医师执业证书可在平台公示），并主动向乙方展示；（2）按照约定时间、形式提供咨询服务，保证服务过程专业、规范；（3）严格遵守医疗伦理规范，尊重乙方的知情权、选择权和隐私权；（4）对乙方的个人信息、病情资料、咨询记录等严格保密（详见“保密条款”）；（5）若乙方在咨询中出现急危重症症状，应立即指导其停止线上咨询并前往就近医疗机构救治，必要时协助联系急救服务；（6）建立远程医疗服务档案，保存期限不少于15年（法律法规另有规定的除外）。2.2乙方权利与义务权利：（1）有权要求甲方提供具备资质的医师服务，并对服务质量进行监督；（2）有权知悉诊疗方案、潜在风险及替代方案，并自主选择是否接受；（3）有权查阅、复制自己的病历资料（甲方提供的远程医疗咨询服务记录）；（4）对服务内容有异议的，有权向甲方投诉（投诉电话：______，邮箱：______）。义务：（1）向甲方提供真实、完整的个人信息（姓名、身份证号、联系方式等）及病情资料（既往病史、检验检查报告、用药史等），并对信息的真实性负责；（2）按时支付服务费用，未按时支付的，甲方有权拒绝提供服务；（3）遵守远程医疗平台使用规则，不得利用平台从事违法活动（如虚假信息传播、倒卖药品等）；（4）配合医师问诊，如实回答相关问题，如因隐瞒病情导致误诊，责任由乙方自行承担；（5）妥善保管个人账户及密码，因密码泄露导致的损失由乙方自行承担（乙方主动泄露或甲方存在过错的除外）。三、保密条款3.1保密范围：包括但不限于乙方的个人信息（姓名、身份证号、联系方式等）、病情资料、病历记录、咨询内容、支付信息等，以及甲方提供的诊疗方案、建议等未公开信息。3.2保密期限：本协议有效期内及终止后5年内，甲方对上述信息承担保密义务。3.3例外情形：（1）法律法规要求或司法机关、行政主管机关依法调取的；（2）乙方书面同意公开的；（3）为救治乙方生命健康，需紧急向第三方（如急救机构、线下医疗机构）披露的；（4）因不可抗力导致信息泄露的。四、服务费用与支付方式4.1费用标准：□单次图文咨询：______元/30分钟；□单次视频咨询：______元/30分钟；□处方审核费：______元/次（若开具电子处方）；□其他服务：______（如加急费、会诊费等，具体标准以甲方公示为准）。（注：费用标准可在甲方平台公示，乙方支付前有权确认。）4.2支付方式：乙方通过甲方指定线上渠道支付，包括但不限于：□微信支付；□支付宝；□银行转账（账户名称：______，账号：______，开户行：______）。4.3退费政策：（1）乙方在预约后未开始咨询的，可提前24小时申请全额退费；不足24小时的，扣除服务费的20%作为违约金；（2）咨询开始后，乙方单方面终止的，已支付费用不予退还；（3）因甲方原因（如医师临时unavailable、系统故障）导致服务无法提供的，甲方应在24小时内为乙方办理全额退费或重新预约服务。五、诊疗规范与责任划分5.1甲方诊疗责任：（1）甲方医师基于乙方提供的资料进行远程咨询，诊疗建议仅作为参考，不替代线下面对面诊疗；（2）因乙方提供虚假信息、隐瞒病情或未按医嘱执行导致的不良后果，甲方不承担责任；（3）若甲方医师在诊疗过程中存在过错（如违反诊疗规范、误诊等），甲方需承担相应法律责任，但责任范围以乙方实际损失为限，不包括间接损失（如误工费、精神损害抚慰金等，除非法律法规另有规定）。5.2乙方责任：（1）乙方需按照医师建议及时线下复诊或检查，因未及时复诊延误病情的，责任由乙方自行承担；（2）乙方不得要求甲方开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品；（3）乙方对甲方提供的诊疗方案有疑问的，应及时提出，甲方有义务详细解释。六、技术支持与系统保障6.1甲方义务：（1）确保远程医疗平台稳定运行，保障服务过程中的音视频清晰、数据传输安全；（2）采取技术措施（如数据加密、访问权限控制等）防止乙方信息泄露、丢失或被篡改；（3）系统故障或维护时，应提前24小时在平台公告；突发故障的，应在2小时内通知乙方并修复。6.2乙方义务：（1）自行提供必要的网络设备（如智能手机、电脑）及稳定的网络环境；（2）因乙方网络设备故障、网络中断导致服务中断的，责任由乙方自行承担；（3）发现平台异常（如账号被盗、信息泄露）时，应立即通知甲方，甲方应在24小时内响应处理。七、协议期限、变更与终止7.1协议期限：本协议自双方签字/盖章之日起生效，有效期为______年/月，自______年____月____日至______年____月____日。期满前30日内，双方未提出书面异议的，协议自动续展，每次续展期限为1年。7.2协议变更：（1）对本协议的任何修改，需双方协商一致并签订书面补充协议；（2）甲方调整服务内容、费用标准时，应提前15日通过平台公示，乙方公示后继续使用服务的，视为同意变更。7.3协议终止：（1）协议期满且未续展的；（2）双方协商一致解除的；（3）一方严重违约，另一方书面通知后7日内未纠正的；（4）乙方提供虚假信息、利用平台从事违法活动的；（5）甲方丧失医疗机构执业资质或远程医疗服务资质的；（6）法律法规规定的其他情形。7.4终止后处理：（1）协议终止后，甲方应在10日内向乙方返还剩余预付费用（若有）；（2）甲方继续对乙方信息承担保密义务；（3）乙方有权要求返还其病历资料（电子或纸质），甲方应在5日内配合提供。八、违约责任8.1甲方违约：（1）未按约定提供服务的，应退还已收取的费用，并支付相当于服务费20%的违约金；（2）泄露乙方隐私或信息的，应承担由此给乙方造成的全部损失（包括直接损失和合理间接损失），并向乙方支付______元违约金；（3）医师无资质或超范围执业的，乙方有权解除协议，甲方退还全部费用并支付相当于服务费50%的违约金。8.2乙方违约：（1）提供虚假信息导致误诊或不良后果的，自行承担责任，甲方有权解除协议且不退还费用；（2）拖欠服务费的，每逾期一日，按应付金额的0.05%支付滞纳金；逾期超过30日的，甲方有权终止服务；（3）利用平台从事违法活动的，甲方有权立即终止服务并保留追究法律责任的权利。九、不可抗力9.1因地震、台风、洪水、战争、疫情、政府行为等不可抗力因素导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任，受不可抗力影响的一方应及时通知对方，并提供证明文件。9.2不可抗力事件结束后，双方应协商是否继续履行协议或变更协议内容。十、争议解决10.1本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，按以下第______种方式解决：（1）提交______仲裁委员会仲裁；（2）向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。十一、其他11.1通知与送达：本协议项下的通知以书面形式（包括电子邮件、短信、平台公告）发送至对方指定联系方式，发送之日视为送达。11.2法律适用：本协议适用中华人民共和国法律（不含港澳台地区法律）。11.3协