急诊科蛛网膜下腔出血急救个案护理

急诊科蛛网膜下腔出血急救个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，52岁，汉族，已婚，农民，因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐2小时”于急诊就诊。患者家属代诉，患者既往有高血压病史5年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，日常血压波动于150-160/90-95mmHg，未规律监测血压；无糖尿病、冠心病病史，无手术外伤史，无药物过敏史；吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周1-2次，每次约50ml白酒。（二）主诉与现病史患者入院前2小时在家中做家务时，突发全头部剧烈疼痛，呈“炸裂样”，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共2次，量约300ml，无咖啡样物质；无肢体抽搐、意识丧失，无言语不清、肢体活动障碍，无发热、咳嗽。家属立即拨打120，急诊途中患者持续诉头痛，烦躁不安，呼之能应但回答简短含糊。入院时患者神志嗜睡，对疼痛刺激反应灵敏，NRS头痛评分9分（重度疼痛）。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压185/105mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min下）。一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，被动体位，神志嗜睡，GCS评分8分（睁眼2分，语言反应1分：仅能发出声音，运动反应5分：疼痛刺激时能定位）。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；颈项强直（+），克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）；四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；双侧痛觉、触觉对称存在，指鼻试验、跟膝胫试验因患者配合度差未完成。其他系统：皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）；肠鸣音正常，约4次/分。（四）辅助检查头颅CT（入院后30分钟完成）：示蛛网膜下腔广泛高密度影，以环池、侧裂池、纵裂池明显，脑室系统轻度扩张（侧脑室宽约12mm），脑实质内未见明显出血灶，颅骨结构完整。实验室检查（入院后1小时回报）：血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞78%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L；生化全套：血糖6.8mmol/L（空腹），血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L（正常范围）。心电图：窦性心律，心率92次/分，ST-T段无明显异常，未见心律失常。（五）病情评估与诊断病情评估：患者为中年女性，急性起病，以“突发剧烈头痛、呕吐”为主要表现，伴颈项强直等脑膜刺激征，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，血压显著升高（185/105mmHg），GCS评分8分，存在意识障碍，脑室系统轻度扩张，有脑疝潜在风险；结合既往高血压病史及吸烟史，病情危重，需立即启动急救流程。初步诊断：①蛛网膜下腔出血；②高血压3级（很高危）；③颅内压增高。二、护理问题与诊断（一）首优护理问题（危及生命，需立即干预）急性意识障碍（嗜睡，GCS评分8分）：与蛛网膜下腔出血导致脑组织缺血缺氧、颅内压增高有关。有脑疝的风险：与蛛网膜下腔出血后颅内压持续升高、脑室扩张有关；证据：患者头痛剧烈（NRS9分），瞳孔对光反射迟钝，脑室系统轻度扩张。血压过高（185/105mmHg）：与蛛网膜下腔出血后交感神经兴奋、既往高血压控制不佳有关；血压持续升高易诱发再出血，加重病情。（二）中优护理问题（影响舒适度与治疗配合，需及时干预）急性疼痛（头痛，NRS9分）：与蛛网膜下腔出血后血液刺激脑膜、颅内压增高有关。有受伤的风险：与意识障碍（嗜睡）、烦躁不安、肢体活动协调性下降有关；可能发生坠床、碰撞等意外。恶心呕吐：与颅内压增高刺激呕吐中枢有关；已呕吐2次，存在误吸风险。（三）次优护理问题（影响预后与心理状态，需持续干预）家属焦虑：与患者病情危重、对疾病预后不了解、担心治疗效果有关；家属表现为反复询问病情、情绪紧张。知识缺乏（患者及家属）：与对蛛网膜下腔出血的病因、治疗方案、护理要点及预防再出血措施不了解有关。有皮肤完整性受损的风险：与患者意识障碍、被动体位、活动减少有关；长期卧床易导致压疮。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24-48小时内）意识障碍改善：GCS评分提升至10分以上，患者能清晰回答简单问题（如姓名、年龄）。颅内压控制：头痛缓解（NRS评分降至4分以下），无恶心呕吐，瞳孔对光反射恢复灵敏，脑室扩张无加重，无脑梗发生。血压稳定：血压控制在160/90mmHg以下，波动幅度不超过20/10mmHg。安全保障：患者无坠床、误吸、受伤等意外事件发生。家属沟通：向家属详细告知病情及治疗方案，家属焦虑情绪缓解，能配合护理工作。（二）长期护理目标（入院1-2周内）病情稳定：意识清楚（GCS评分15分），无再出血、脑血管痉挛等并发症；血压稳定在140/90mmHg以下，颅内压恢复正常。并发症预防：无压疮、肺部感染、电解质紊乱等护理相关并发症。知识掌握：患者及家属能说出蛛网膜下腔出血的诱因（如血压升高、情绪激动）、预防再出血的措施（如绝对卧床、保持大便通畅）及药物使用注意事项。治疗配合：患者能配合完成脑血管造影（DSA）检查及后续治疗（如介入栓塞术），家属能协助做好术后护理。四、护理过程与干预措施（一）急救期护理（入院0-6小时）1.意识与生命体征监测立即安置患者于抢救室，抬高床头30°，头偏向左侧（防止呕吐物误吸），给予专人护理，每15分钟监测意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，记录于急诊抢救记录单；若出现意识障碍加重（GCS评分下降≥2分）、瞳孔不等大、血压骤升（＞200/110mmHg）或骤降（＜90/60mmHg）、呼吸节律改变（如潮式呼吸），立即报告医生。入院0.5小时：患者GCS评分仍为8分，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，血压180/100mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%（吸氧3L/min），无新发出血迹象；遵医嘱继续密切监测。2.颅内压控制干预降颅压治疗：建立两路静脉通路（一路用18G留置针，用于快速输注脱水剂），遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（滴速＞120滴/分，30分钟内滴完），q6h；输注前检查药液有无结晶，输注过程中观察穿刺部位有无外渗（若外渗立即停止输注，用50%硫酸镁湿敷）；记录每小时尿量，确保每小时尿量≥30ml（防止甘露醇导致急性肾损伤）。呕吐护理：患者入院后1小时再次出现恶心，及时给予一次性呕吐袋，协助头偏向一侧，呕吐后用温水擦拭口腔，清除呕吐物，保持口腔清洁；遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，用药后30分钟评估呕吐症状，患者未再呕吐。3.血压控制干预遵医嘱给予尼卡地平注射液10mg加入0.9%生理盐水50ml，用静脉微量泵以5ml/h（2mg/h）速度泵入，根据血压调整泵速（每15分钟测量血压1次，若血压＞160/90mmHg，每次增加1ml/h泵速，若＜140/80mmHg，每次减少1ml/h泵速）；入院1.5小时后，患者血压降至165/95mmHg，调整泵速至7ml/h；入院3小时后，血压稳定在155/85mmHg，维持该泵速。避免血压波动诱因：告知家属避免大声喧哗、摇晃患者，防止患者情绪激动；操作时动作轻柔，如翻身、吸痰前先告知患者（即使意识嗜睡，仍可能有感知），减少刺激。4.疼痛管理遵医嘱给予吗啡注射液3mg皮下注射（因患者有剧烈头痛，且无呼吸抑制风险），用药后30分钟评估疼痛程度：NRS评分降至7分；入院4小时后，患者仍诉头痛（NRS6分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（温水送服，确保患者吞咽功能正常，无呛咳），用药后1小时再次评估，NRS评分降至4分。环境干预：保持抢救室安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，拉上隔帘减少外界干扰；指导患者闭目休息，避免强光刺激（因光线可能加重头痛）。5.安全防护床栏防护：将病床两侧床栏拉起，检查床栏固定牢固；在床旁放置“防坠床”警示标识，告知家属不可擅自离开患者。约束护理：患者入院2小时后出现烦躁不安，试图自行坐起，遵医嘱给予双侧上肢软约束（约束带松紧以能伸入1指为宜），每2小时松解约束带1次，观察肢体末梢血液循环（皮肤温度、颜色、感觉），防止约束过紧导致肢体缺血。6.家属沟通与心理支持入院1小时内，向家属详细说明患者病情（蛛网膜下腔出血的危险性、可能的并发症）、当前治疗方案（降颅压、控制血压、止痛）及下一步计划（完善DSA检查明确病因），使用通俗易懂的语言（避免专业术语过多），避免引起家属过度恐慌；同时告知家属抢救室探视制度（因疫情防控，每次仅限1名家属探视，时间15分钟），缓解家属焦虑情绪。家属探视时，协助家属与患者简单沟通（如告知患者“医生正在积极治疗，不用害怕”），鼓励家属给予患者心理支持，增强患者治疗信心。（二）稳定期护理（入院6-72小时）1.病情观察与并发症预防意识与神经功能监测：每30分钟评估GCS评分、瞳孔变化，每1小时评估肢体肌力、脑膜刺激征；入院12小时，患者GCS评分提升至11分（睁眼3分，语言3分：能回答简单问题，运动5分：能自主活动），瞳孔对光反射灵敏，颈项强直较前减轻；入院24小时，GCS评分13分，能清晰回答问题，头痛NRS评分2分，无恶心呕吐。脑血管痉挛预防：遵医嘱给予尼莫地平片40mg口服，q8h（餐前30分钟服用，以保证药物吸收），观察患者有无药物不良反应（如面部潮红、血压下降、头晕）；入院36小时，患者出现轻微面部潮红，无血压下降，告知患者为药物正常反应，无需特殊处理，继续服药。电解质与肾功能监测：每日复查血常规、生化全套（重点关注血钾、血钠、肌酐、尿素氮），记录24小时出入量；入院48小时，患者24小时出入量为2800ml（入量）/2500ml（出量），血钾3.6mmol/L，血钠139mmol/L，肌酐76μmol/L，无电解质紊乱及肾功能异常。2.体位与活动护理绝对卧床休息：告知患者及家属“蛛网膜下腔出血后4周内需绝对卧床，避免坐起、站立或下床活动”，防止体位变化导致血压波动，诱发再出血；协助患者每2小时翻身1次（翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推），翻身角度30°，选择左侧或右侧卧位，避免压迫骨隆突处（如骶尾部、肩胛部）；翻身时观察皮肤情况，用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥。肢体功能锻炼：指导患者进行床上肢体主动活动（如握拳、屈伸膝关节），每次10-15分钟，每日3次；若患者活动无力，协助进行被动活动（如按摩肢体、屈伸关节），防止下肢深静脉血栓形成。3.饮食与排便护理饮食指导：患者意识清楚后，给予清淡、易消化的流质饮食（如米汤、稀粥），逐渐过渡到半流质饮食（如面条、蛋羹）；避免辛辣、油腻、刺激性食物，防止加重胃肠道负担；每日饮水1500-2000ml（除静脉补液外），保持呼吸道湿润。排便管理：告知患者及家属“保持大便通畅，避免用力排便”（用力排便可导致颅内压升高），遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，qd；指导患者养成定时排便习惯（每日早餐后），若3天未排便，及时报告护士，避免自行用力；入院72小时内，患者每日排便1次，为成形软便，无便秘。4.心理护理患者方面：患者意识清楚后，因担心病情预后，出现情绪低落、沉默寡言，护士主动与患者沟通，耐心倾听其感受，用成功案例（如“之前有类似患者经过治疗后恢复良好，能正常生活”）鼓励患者，增强其治疗信心；告知患者当前病情稳定，只要配合治疗，并发症风险会逐渐降低，缓解其焦虑情绪。家属方面：定期向家属反馈患者病情变化（如“今天患者意识更清楚了，头痛也减轻了”），解答家属疑问（如“DSA检查会不会有风险”），给予家属心理支持；指导家属在探视时多鼓励患者，避免传递负面情绪，共同营造积极的治疗氛围。（三）术前护理（入院第4天，拟行脑血管造影+动脉瘤介入栓塞术）1.术前评估病情评估：患者意识清楚（GCS评分15分），头痛NRS评分1分，血压稳定在145/85mmHg（已停用尼卡地平，改为口服硝苯地平缓释片20mgbid），无恶心呕吐，四肢肌力V级，无神经功能缺损；复查头颅CT：蛛网膜下腔高密度影较前吸收，脑室系统无扩张；实验室检查：血常规、生化、凝血功能均正常，无手术禁忌证。心理评估：患者对手术存在恐惧（担心手术风险、疼痛），家属担心手术效果，护士再次向患者及家属解释手术目的（明确动脉瘤位置、大小，进行栓塞防止再出血）、手术过程（局部麻醉，经股动脉穿刺，创伤小）、术后注意事项，缓解其恐惧情绪；签署手术知情同意书、麻醉知情同意书。2.术前准备皮肤准备：术前1天协助患者进行双侧腹股沟区备皮（范围：上至脐平，下至大腿上1/3，两侧至腋中线），备皮后用温水清洗皮肤，防止皮肤损伤；告知患者备皮目的（预防手术切口感染），缓解其紧张。碘过敏试验：术前1天遵医嘱给予30%泛影葡胺1ml静脉注射，注射后观察20分钟，患者无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，记录过敏试验结果为阴性。饮食与肠道准备：术前8小时禁食、4小时禁水（防止术中呕吐误吸）；术前晚给予开塞露20ml纳肛，协助患者排便，清空肠道，减少术中不适。物品准备：准备好病历、影像学资料（头颅CT、DSA申请单），术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）、阿托品0.5mg肌内注射（减少腺体分泌），护送患者至介入手术室。五、护理反思与改进（一）护理效果评价急救效果：患者入院后6小时内，意识障碍改善（GCS评分从8分提升至11分），血压从185/105mmHg降至155/85mmHg，头痛从NRS9分降至4分，无呕吐、误吸、坠床等意外，急救措施及时有效，控制了病情进展。稳定期效果：入院72小时内，患者意识恢复清楚（GCS评分15分），血压稳定在目标范围，无再出血、脑血管痉挛等并发症，皮肤完整，排便通畅，患者及家属焦虑情绪缓解，能配合护理工作。术前准备效果：术前各项准备工作完善，患者无手术禁忌证，心理状态良好，顺利进入手术环节，为后续治疗奠定基础。（二）护理问题反思急救期细节不足：①给予甘露醇快速静滴时，未及时向家属解释药物作用（如“甘露醇是降颅压药物，需要快速滴注，可能会有尿量增多”），导致家属看到患者尿量增多时产生恐慌，反复询问护士；②使用吗啡止痛后，虽监测了呼吸，但未记录呼吸频率变化（仅记录血氧饱和度），存在护理记录不完整的问题。并发症预防意识不足：在稳定期，虽指导患者进行肢体活动，但未使用血栓风险评估量表（如Caprini量