脊髓炎个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，45岁，职业为搬运工，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及外伤史，无药物及食物过敏史。于2025年3月12日因“双下肢麻木无力2天，加重伴排尿困难1天”入院。（二）发病与就诊经过2025年3月10日晨起，患者无明显诱因出现双下肢麻木感，以双侧小腿后侧为主，同时伴有轻微无力，行走时自觉下肢沉重，上下楼梯需他人搀扶。当时患者未予重视，认为是工作劳累所致，自行休息后症状未缓解。3月11日，患者双下肢麻木范围扩大至大腿，无力症状明显加重，无法独立站立及行走，且出现排尿困难，尿液无法自主排出，伴有下腹部胀痛不适。当日前往社区医院就诊，查血常规示白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，社区医院予“甘露醇”静脉滴注等对症处理后，症状无明显改善，遂建议转至我院进一步诊治。3月12日，患者由家属用轮椅推送至我院急诊科，急诊以“急性脊髓炎？”收入神经内科病房。（三）入院时评估生命体征：体温37.6℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压128/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。神经系统检查：意识清楚，言语清晰，颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力2级，肌张力降低，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。T4平面以下感觉减退，痛觉、触觉、温度觉均受累，肛周感觉减退。其他情况：下腹部膨隆，叩诊呈浊音，提示尿潴留。患者精神状态尚可，但因肢体活动障碍及排尿困难表现出焦虑情绪。（四）辅助检查结果血常规（入院当日）：白细胞计数11.8×10⁹/L，中性粒细胞比例74.5%，淋巴细胞比例22.3%，红细胞计数4.7×10¹²/L，血红蛋白142g/L，血小板计数225×10⁹/L。脑脊液检查（入院次日）：压力180mmH₂O，外观清亮，白细胞计数60×10⁶/L，其中单核细胞占60%，多核细胞占40%，蛋白质含量0.7g/L，糖3.1mmol/L，氯化物122mmol/L，脑脊液IgG指数0.75。脊髓MRI（入院当日）：胸3-胸6脊髓节段可见斑片状长T1、长T2异常信号，病变累及脊髓灰质及白质，增强扫描呈轻度斑片状强化，脊髓轻度肿胀，脊髓蛛网膜下腔变窄。电解质（入院当日）：钾3.6mmol/L，钠137mmol/L，氯101mmol/L，钙2.2mmol/L。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐72μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脊髓炎症导致双下肢肌力下降、肌张力异常有关。患者双下肢肌力仅2级，无法独立站立和行走，日常生活如穿衣、洗漱、如厕等均需他人协助。（二）尿潴留与脊髓损伤导致膀胱神经功能障碍有关。患者入院时已出现无法自主排尿，下腹部膨隆，叩诊浊音，超声检查提示膀胱内尿量约600ml。（三）感觉紊乱（T4平面以下感觉减退）与脊髓传导束受损有关。患者T4平面以下痛觉、触觉、温度觉均减退，易发生烫伤、压疮等风险。（四）焦虑与疾病突发导致肢体活动障碍、排尿困难及对预后不确定有关。患者入院后频繁询问病情，对治疗缺乏信心，夜间入睡困难。（五）潜在并发症：压疮与患者长期卧床、肢体活动受限、感觉减退有关。患者双下肢活动障碍，若体位摆放不当或翻身不及时，易在骶尾部、足跟等部位发生压疮。（六）潜在并发症：深静脉血栓形成与肢体活动减少、血流缓慢有关。患者双下肢肌力低下，活动明显减少，下肢静脉血流速度减慢，存在深静脉血栓形成的风险。（七）潜在并发症：泌尿系感染与尿潴留行留置导尿有关。留置导尿管作为侵入性操作，易导致细菌逆行感染，引发泌尿系炎症。三、护理计划与目标（一）针对躯体活动障碍短期目标（入院1周内）：患者卧床期间肢体摆放正确，无关节挛缩、肌肉萎缩等情况发生；能配合进行肢体被动运动训练。中期目标（入院2-3周）：双下肢肌力提升至3级，可在辅助下进行床上坐起、平移等动作。长期目标（出院时）：双下肢肌力提升至4级，能借助助行器行走，基本生活能部分自理。（二）针对尿潴留短期目标（入院3天内）：患者膀胱得到有效引流，下腹部胀痛缓解，留置导尿管在位通畅，无尿液外漏。中期目标（入院1-2周）：开始进行膀胱功能训练，能自主排出部分尿液，残余尿量逐渐减少至200ml以下。长期目标（出院时）：拔除导尿管后能自主排尿，残余尿量＜100ml。（三）针对感觉紊乱短期目标（入院1周内）：患者及家属了解感觉减退的风险，能主动采取预防措施，未发生烫伤、冻伤等意外。长期目标（住院期间）：患者能准确描述感觉变化情况，皮肤完好无损。（四）针对焦虑短期目标（入院3天内）：患者能主动向医护人员倾诉内心感受，焦虑情绪有所缓解，夜间睡眠时间达到6小时以上。长期目标（入院2周内）：患者能积极配合治疗和护理，对疾病预后有正确认识，焦虑评分降至正常范围。（五）针对潜在并发症：压疮短期目标（住院期间）：患者皮肤保持完整，无压疮发生。长期目标（出院时）：患者及家属掌握预防压疮的方法和技巧。（六）针对潜在并发症：深静脉血栓形成短期目标（住院期间）：患者下肢未出现肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的表现，下肢静脉超声检查正常。长期目标（出院时）：患者及家属掌握预防深静脉血栓形成的相关知识和方法。（七）针对潜在并发症：泌尿系感染短期目标（留置导尿期间）：尿液颜色、性状正常，尿常规检查无白细胞升高，未发生泌尿系感染。长期目标（拔除导尿管后）：患者排尿功能正常，无泌尿系感染症状。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理体位护理：协助患者保持正确的卧位，仰卧时在双下肢下方垫软枕，使髋关节、膝关节处于轻度屈曲位，防止足下垂；侧卧位时在两腿之间放置软枕，避免下肢受压。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。肢体功能训练被动训练：入院第1-7天，每日上、下午各进行一次肢体被动运动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、内旋、外旋等动作，每个关节活动10-15次，动作缓慢、平稳，避免过度用力导致关节损伤。主动辅助训练：入院第8-14天，当患者双下肢肌力提升至2+级时，指导患者进行主动辅助运动，如在床上借助吊带进行下肢抬高训练，家属在旁协助，逐渐增加运动幅度和次数。主动训练：入院第15天以后，患者双下肢肌力达3级时，指导患者进行主动运动，如直腿抬高、屈膝、伸膝等，每日3次，每次20-30分钟。同时进行坐位平衡训练，先从床上坐起，逐渐延长坐位时间，再过渡到床边坐立。康复器械使用：当患者肌力达3+级时，协助患者使用助行器进行站立和行走训练，初次站立时间不超过5分钟，逐渐增加站立和行走时间，避免过度劳累。日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、洗漱、进食等日常生活能力训练，从简单动作开始，逐渐提高自理能力。如指导患者用健侧上肢协助患侧上肢穿衣，使用特制的餐具进食等。（二）尿潴留的护理留置导尿护理：入院后立即遵医嘱给予留置导尿，选择16号导尿管，严格无菌操作。妥善固定导尿管，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。每日更换尿袋，观察尿液的颜色、性状、量，记录24小时尿量。每周更换导尿管一次，防止导尿管堵塞和感染。膀胱冲洗：遵医嘱每日用0.9%氯化钠注射液250ml进行膀胱冲洗一次，冲洗速度缓慢，观察冲洗液的颜色和患者的反应，如有异常及时报告医生。膀胱功能训练：入院第7天开始进行膀胱功能训练，采用间歇性夹管方式，当患者有尿意或导尿管夹闭3-4小时后，开放导尿管引流尿液，每次放尿前指导患者做排尿动作，以增强膀胱逼尿肌的收缩功能。盆底肌训练：指导患者进行盆底肌训练，每日3次，每次10-15分钟，通过收缩和放松盆底肌肉，增强膀胱控制能力。具体方法：患者取仰卧位，收缩肛门及会阴部肌肉，持续5-10秒，然后放松，重复进行。拔除导尿管护理：当患者残余尿量＜200ml时，遵医嘱拔除导尿管。拔除后指导患者定时排尿，每2-3小时排尿一次，鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以促进排尿和预防泌尿系感染。（三）感觉紊乱的护理风险告知：向患者及家属详细讲解感觉减退的风险，告知患者避免使用热水袋、电热毯等取暖设备，防止烫伤；洗澡时先由家属试水温，水温控制在38-40℃为宜；避免接触尖锐物品，防止皮肤损伤。皮肤护理：每日检查患者T4平面以下皮肤情况，观察有无红肿、破损、压痕等。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是出汗较多的部位，擦拭后涂抹润肤露，防止皮肤干燥开裂。感觉刺激训练：指导患者进行感觉刺激训练，如用不同质地的物品（毛巾、丝绸、毛刷等）轻擦患者下肢皮肤，从远端向近端进行，每日2次，每次15-20分钟，以促进感觉功能恢复。安全防护：在患者床旁设置护栏，防止患者坠床。协助患者移动时，避免突然改变体位，防止体位性低血压导致跌倒。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，减少患者意外受伤的风险。（四）焦虑的护理心理评估：入院后通过与患者交谈、观察患者的情绪状态等方式，评估患者的焦虑程度，采用焦虑自评量表（SAS）进行评分，患者入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。心理疏导：每日与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解患者的内心感受和需求，给予患者安慰和鼓励。向患者讲解急性脊髓炎的病因、治疗方法、预后等相关知识，用成功的案例鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心。环境调整：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，保持病房空气流通，温度适宜。合理安排探视时间，减少不必要的干扰，保证患者有充足的休息时间。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松等，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖和关爱。（五）压疮的预防护理体位管理：每2小时协助患者翻身一次，记录翻身时间和体位。翻身时检查皮肤情况，对骨隆突部位如骶尾部、足跟、肩胛骨等进行按摩，促进局部血液循环。减压措施：在患者骶尾部、足跟等部位放置气垫圈或减压贴，减轻局部压力。使用气垫床，调节气垫床的压力，使患者身体均匀受力。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，及时更换污染的床单、被褥和衣物。避免使用刺激性强的清洁剂擦拭皮肤，防止皮肤损伤。营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。必要时遵医嘱给予静脉营养支持。（六）深静脉血栓形成的预防护理病情观察：每日观察患者双下肢的皮肤颜色、温度、肿胀程度、有无疼痛等，测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm和髌骨下缘10cm处），并记录。如发现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高，及时报告医生。肢体活动：鼓励患者在床上进行主动和被动肢体活动，如踝关节的屈伸、旋转运动，每日3-4次，每次10-15分钟，促进下肢静脉回流。物理预防：遵医嘱为患者双下肢使用气压治疗，每日2次，每次30分钟，通过气压的周期性变化，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。药物预防：对于存在高风险的患者，遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。用药期间观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。（七）泌尿系感染的预防护理导尿管护理：严格执行无菌操作，保持导尿管通畅，避免导尿管脱出。每日用0.5%碘伏消毒尿道口及导尿管近端2次，保持尿道口清洁。尿液观察：密切观察尿液的颜色、性状、量，如有异常及时送检尿常规和尿培养。饮水指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿道，减少细菌滋生。会阴部护理：每日协助患者清洁会阴部2次，保持会阴部清洁干燥。大便后及时清洁肛门周围皮肤，避免粪便污染尿道口。五、效果评价与数据分析（一）躯体活动障碍护理效果肌力恢复情况：入院时患者双下肢肌力2级，入院1周后双下肢肌力提升至2+级，2周后提升至3级，3周后提升至3+级，出院时双下肢肌力达4级。活动能力：入院1周内患者能配合进行肢体被动运动；2周后可在辅助下床上坐起、平移；3周后能借助助行器站立；出院时能借助助行器行走，基本生活能部分自理。并发症：住院期间未发生关节挛缩、肌肉萎缩等并发症。（二）尿潴留护理效果膀胱引流：入院3天内患者膀胱引流通畅，下腹部胀痛缓解，无尿液外漏。膀胱功能训练：入院2周后患者能自主排出部分尿液，残余尿量逐渐减少，由入院时的600ml降至200ml以下。拔除导尿管：出院前患者拔除导尿管，能自主排尿，残余尿量＜100ml，无尿潴留复发。（三）感觉紊乱护理效果意外事件：住院期间患者未发生烫伤、冻伤、皮肤损伤等意外事件。感觉恢复：出院时患者T4平面以下感觉较入院时有所恢复，能准确描述感觉变化情况，皮肤完好无损。（四）焦虑护理效果焦虑评分：入院时患者SAS评分为65分，入院3天后降至55分，2周后降至40分，出院时降至30分，处于正常范围。情绪状态：患者能积极配合治疗和护理，对疾病预后有正确认识，夜间睡眠时间达到7-8小时。（五）压疮预防效果住院期间患者皮肤保持完整，无压疮发生。出院时患者及家属能正确描述预防压疮的方法和技巧。（六）深静脉血栓形成预防效果住院期间患者双下肢未出现肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的表现，下肢静脉超声检查正常。出院时患者及家属能掌握预防深静脉血栓形成的相关知识和方法。（七）泌尿系感染预防效果留置导尿期间患者尿液颜色、性状正常，尿常规检查无白细胞升高，未发生泌尿系感染。拔除导尿管后患者排尿功能正常，无泌尿系感染症状。六、护理反思与改进（一）护理过程中的成功经验早期介入康复训练：在患者病情稳定后，尽早进行肢体功能训练，从被动训练到主动训练，循序渐进，促进了患者肢体肌力的恢复，提高了患者的生活自理能力。个性化护理方案：根据患者的具体情况制定了个性化的护理方案，如针对患者的尿潴留情况，采用了留置导尿、膀胱冲洗、膀胱功能训练等综合护理措施，取得了良