脊髓肿瘤合并大小便失禁个案护理

脊髓肿瘤合并大小便失禁个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，因“双下肢麻木无力3个月，加重伴大小便失禁1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无脊髓肿瘤及神经系统疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以小腿后侧为主，行走时偶有“踩棉感”，未重视；2个月前麻木感加重，蔓延至大腿后侧，伴下肢无力，上下楼梯需扶持扶手；1周前上述症状进一步加重，出现大小便失禁，排尿费力、尿线变细，每日尿失禁次数约3-4次，夜间1-2次，每次漏尿量约50-100ml，无法自主控制排尿；排便每3-4天1次，粪便干结呈羊粪状，排便时需用力，偶有便失禁，遂至我院就诊。门诊行腰椎MRI检查提示“T10-T12椎体水平脊髓内占位性病变，考虑室管膜瘤可能”，为进一步治疗收入我科。（三）入院体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重62kg，身高163cm。神经系统检查：意识清楚，精神尚可，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力、肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理征未引出。双下肢肌力3级，左下肢稍弱（肌力2+级），右下肢肌力3级，肌张力增高，膝反射、踝反射亢进，双侧Babinski征阳性、Chaddock征阳性。感觉障碍平面：T9水平以下痛温觉、触觉减退，左侧较右侧明显；振动觉、位置觉在T11水平以下减退。专科检查：膀胱区轻度膨隆，按压时有尿意，无明显压痛；肛门括约肌张力减弱，肛门反射迟钝。其他体格检查：心肺腹检查未见明显异常，脊柱生理曲度正常，T10-T12椎体棘突处轻压痛，无叩击痛，活动度正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。（四）辅助检查影像学检查：入院后完善全脊柱MRI增强扫描示“T10-T12椎体水平脊髓内见类圆形异常信号灶，大小约1.8cm×2.5cm，边界清晰，T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，增强扫描病灶明显均匀强化，脊髓局部受压水肿，相应节段蛛网膜下腔变窄”；胸椎CT示“T10-T12椎体骨质结构完整，未见骨质破坏或骨质增生”；腰椎X线片示“腰椎生理曲度存在，各椎体未见明显骨质异常”。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；尿常规：白细胞（+），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿培养无细菌生长；血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；凝血功能正常。功能评估：膀胱残余尿量测定（B超）：入院时为280ml（正常参考值<50ml）；尿流动力学检查：提示神经源性膀胱（逼尿肌过度活动伴逼尿肌-括约肌协同失调）；排便功能评估：采用Wexner便秘评分量表，得分为18分（重度便秘，量表满分为30分，15-30分为重度）；肌力分级采用肌力分级法（0-5级），双下肢肌力如前所述；感觉功能采用感觉分级法（0-4级），T9以下感觉减退（2-3级）；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑）；日常生活活动能力（ADL）评分35分（中度功能障碍，满分100分，60-89分为轻度障碍，41-59分为中度障碍，≤40分为重度障碍）。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）躯体活动障碍与脊髓肿瘤压迫脊髓导致下肢肌力下降、肌张力增高有关患者双下肢肌力3级（左下肢2+级），无法独立行走，上下楼梯需扶持，日常生活中翻身、坐起需他人协助，符合躯体活动障碍的诊断依据。（二）尿失禁（混合性尿失禁）与脊髓肿瘤压迫导致神经源性膀胱（逼尿肌过度活动伴逼尿肌-括约肌协同失调）有关患者存在排尿费力、尿线变细，每日尿失禁3-4次，夜间1-2次，膀胱残余尿量280ml，尿流动力学检查提示神经源性膀胱，符合尿失禁的诊断依据。（三）便秘（重度）与脊髓肿瘤压迫导致神经源性肠功能障碍、肠道蠕动减慢、排便反射减弱有关患者每3-4天排便1次，粪便干结呈羊粪状，排便需用力，偶有便失禁，Wexner便秘评分18分，符合便秘（重度）的诊断依据。（四）有皮肤完整性受损的风险与大小便失禁导致皮肤潮湿刺激、躯体活动障碍导致局部皮肤长期受压有关患者存在尿失禁、偶有便失禁，皮肤长期受尿液、粪便刺激易出现潮红、破损；且下肢肌力下降，翻身依赖他人，骶尾部、足跟等骨突部位易长期受压，存在压疮风险，符合该诊断依据。（五）焦虑（中度）与疾病预后不确定、大小便失禁导致生活质量下降、自理能力丧失有关患者因疾病导致无法正常工作、生活，担心手术效果及术后恢复情况，SAS评分65分，表现为情绪低落、频繁询问病情、入睡困难，符合焦虑（中度）的诊断依据。（六）知识缺乏与患者及家属对脊髓肿瘤疾病知识、神经源性膀胱/肠的护理方法、术后康复训练知识不了解有关患者及家属入院时询问“肿瘤是否为恶性”“大小便失禁能否恢复”“术后需要做哪些训练”，对清洁间歇导尿、盆底肌训练等护理措施完全不了解，符合知识缺乏的诊断依据。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间无皮肤破损、感染等并发症发生；大小便功能得到改善，尿失禁次数减少，膀胱残余尿量降低，便秘症状缓解；下肢肌力有所提升，焦虑情绪减轻；患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，顺利配合治疗与康复，为手术及术后恢复奠定基础。（二）分阶段护理目标短期目标（入院1-7天）（1）患者及家属掌握脊髓肿瘤、神经源性膀胱/肠的基本疾病知识，了解尿失禁、便秘的护理要点；（2）患者尿失禁次数减少至每日1-2次，膀胱残余尿量降至200ml以下；（3）患者排便间隔缩短至2-3天，粪便性状改善（由羊粪状转为软便），排便费力程度减轻；（4）患者皮肤保持清洁干燥，无潮红、破损；（5）患者焦虑评分降至55分以下，能主动与医护人员沟通病情；（6）患者能在协助下完成翻身、坐起，双下肢肌力无进一步下降。中期目标（入院8-14天，术前准备阶段）（1）患者及家属能独立完成清洁间歇导尿操作，掌握盆底肌训练、腹部按摩的方法；（2）患者尿失禁次数减少至每日0-1次，膀胱残余尿量降至100ml以下；（3）患者每日能规律排便（1次/天或1次/2天），粪便为软便，无需用力排便，无便失禁；（4）患者能在助行器辅助下短距离行走（5-10米），双下肢肌力提升至3+级（左下肢3级）；（5）患者焦虑评分降至50分以下，情绪稳定，积极配合术前准备；（6）患者及家属掌握术后康复训练计划及注意事项。长期目标（术后至出院，预计入院15-21天）（1）患者术后大小便功能进一步改善，可自主控制排尿，膀胱残余尿量<50ml，无尿失禁；（2）患者排便规律（1次/天），无便秘、便失禁；（3）患者能独立行走（10-20米），双下肢肌力提升至4级；（4）患者皮肤完整，无压疮、感染等并发症；（5）患者及家属熟练掌握出院后自我护理技能（如导尿、训练、皮肤护理），了解复查时间及异常情况处理方法；（6）患者SAS评分<50分，ADL评分提升至60分以上，恢复部分自理能力。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理体位护理：协助患者取舒适卧位，平卧时在双下肢下方垫软枕（高度10-15cm），维持膝关节微屈，减轻下肢肌张力增高引起的不适；侧卧时在两膝之间夹软枕，防止下肢内收、受压。每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤，同时观察肢体活动情况。肌力训练：根据患者肌力情况制定训练计划，初期指导患者进行被动训练，如协助患者活动踝关节（背伸、跖屈）、膝关节（屈伸）、髋关节（内收、外展），每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3次；待患者肌力稍有改善后，过渡到主动辅助训练，如指导患者在护士协助下进行直腿抬高训练（抬高角度30°-45°），每次10分钟，每日3次；同时进行核心肌群训练，如桥式运动（仰卧位，双腿屈膝，抬臀使身体呈桥状，保持5秒后放下），每组10次，每日3组。训练过程中密切观察患者面色、呼吸，若出现头晕、乏力立即停止。安全防护：病房内保持地面干燥，清除障碍物，在床旁、卫生间安装扶手，床栏拉起（高度50cm），防止患者跌倒；协助患者行走时使用助行器（高度调节至患者站立时肘关节微屈30°），护士在患者患侧（左侧）扶持，确保行走安全；指导患者穿防滑鞋、宽松衣物，避免穿拖鞋或过紧裤子影响活动。康复指导：邀请康复师会诊，根据患者情况制定个性化康复方案，每周评估肌力变化，调整训练强度；向患者及家属讲解肌力训练的重要性，鼓励患者主动参与，记录训练次数及效果，增强患者信心。（二）尿失禁的护理膀胱功能评估：每日监测患者尿失禁次数、漏尿量，记录排尿日记（包括饮水时间、饮水量、排尿时间、尿量、尿失禁情况）；每周复查膀胱残余尿量（B超），根据结果调整护理方案；观察尿液颜色、性状，定期复查尿常规，预防尿路感染。清洁间歇导尿（CIC）护理：向患者及家属讲解CIC的目的、操作方法及注意事项，取得配合后开始实施。导尿频率为每日4次，分别在7:00、11:00、15:00、19:00进行；导尿前协助患者饮水200-300ml（避免一次性大量饮水），以保证膀胱有足够尿量；操作时严格无菌，选用14Fr硅胶导尿管（初期因患者尿道敏感，选用12Fr），用0.9%生理盐水润滑导尿管前端（长度5-7cm），协助患者取仰卧位，屈膝外展，缓慢插入导尿管，插入深度约18-20cm，见尿后再插入1-2cm，待膀胱排空后（尿量<100ml）缓慢拔出，记录导尿量。导尿后清洁外阴，保持皮肤干燥；每周更换导尿管，避免反复使用导致感染。盆底肌训练（凯格尔运动）：指导患者识别盆底肌位置（收缩肛门时感受到的肌肉），取仰卧位或坐位，收缩盆底肌，持续3-5秒，放松2-3秒，每组15-20次，每日3组；训练时协助患者将手放在下腹部，避免腹肌收缩，确保训练有效性；初期可配合生物反馈仪辅助训练（每周2次，每次20分钟），通过仪器显示肌肉收缩情况，帮助患者掌握正确方法。饮水指导：制定合理饮水计划，每日饮水量控制在1500-2000ml（根据患者体重、出汗量调整），分多次饮用，每次150-200ml，避免在睡前2小时大量饮水（睡前1小时饮水不超过100ml），减少夜间尿失禁；避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料等刺激性饮品，防止加重膀胱刺激症状。尿失禁护理：患者床旁放置便盆，方便及时排尿；使用一次性护理垫，及时更换潮湿的护理垫及衣物，保持皮肤清洁干燥；每日用温水擦拭外阴（从前向后），避免使用肥皂等刺激性清洁用品，擦拭后涂抹润肤露保护皮肤；若出现皮肤潮红，可涂抹氧化锌软膏，预防皮肤破损。（三）便秘的护理饮食指导：根据患者口味及消化情况制定饮食计划，每日摄入膳食纤维20-30g，如燕麦、芹菜、菠菜、苹果、香蕉（选择熟透的香蕉）、火龙果等；增加饮水量至1500-2000ml（与尿失禁饮水计划协同，避免重复过量），晨起空腹饮用温开水200ml，促进肠道蠕动；避免食用辛辣、油炸、坚硬食物，如辣椒、炸鸡、坚果等，防止加重便秘。腹部按摩：指导患者取仰卧位，屈膝，放松腹部，护士或家属用手掌顺时针按摩腹部（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），力度适中（以患者感觉舒适、无压痛为宜），每次15-20分钟，每日2次（早餐后30分钟、晚餐后1小时），促进肠道蠕动，帮助排便。排便训练：协助患者建立规律排便习惯，选择每日早餐后30分钟（此时结肠活动活跃）指导患者排便，排便时取坐位（使用坐便椅，高度40-45cm），身体前倾，双手支撑膝盖，集中注意力，避免排便时玩手机或看书；排便时间控制在10-15分钟内，避免过度用力导致肛门损伤；若排便困难，可使用开塞露（20ml）润滑肠道，必要时遵医嘱口服乳果糖口服液（15ml，每日1次，早餐后服用），软化粪便。肠道功能评估：每日记录排便时间、次数、粪便性状（使用Bristol粪便量表评估，目标为4型软便）、排便费力程度，每周复查Wexner便秘评分，根据结果调整护理措施；观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等症状，若出现腹痛剧烈、停止排便排气，及时告知医生排除肠梗阻。（四）皮肤完整性的护理皮肤评估：每日早晚各1次检查患者皮肤情况，重点关注骶尾部、足跟、肩胛部、肘部等骨突部位，观察皮肤颜色（有无潮红、苍白、紫绀）、温度、弹性，有无破损、渗液；使用压疮风险评估量表（Braden量表）每周评估1次，入院时评分为16分（中度风险，15-18分为中度风险），根据评估结果调整护理措施。压疮预防：使用气垫床，充气压力调节至25-30mmHg，保持气垫床表面平整、无褶皱；每2小时协助患者翻身1次，翻身时检查皮肤，对骨突部位进行按摩（用手掌大鱼际肌轻柔按摩，每次3-5分钟），促进局部血液循环；保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换潮湿的床单、被套；患者出汗较多时，用温水擦拭皮肤，更换棉质衣物，避免皮肤受汗液刺激。大小便失禁皮肤护理：如前所述，及时更换护理垫及衣物，清洁皮肤时用柔软毛巾蘸干（避免摩擦），涂抹润肤露保护皮肤屏障；若出现皮肤潮红，可使用康惠尔透明贴保护，每3-5天更换1次，观察皮肤情况；若出现皮肤破损（如Ⅰ期压疮），遵医嘱使用水胶体敷料，每日换药1次，直至皮肤愈合。（五）焦虑的护理心理评估：每日与患者沟通30-40分钟，倾听患者的担忧与诉求，如患者担心“手术风险大”“术后无法恢复自理”，耐心解答疑问；每周复查SAS评分，观察焦虑情绪变化；通过家属了解患者家庭支持情况，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。心理疏导：向患者讲解脊髓肿瘤的治疗进展，告知其目前诊断为“室管膜瘤（多为良性）”，手术切除后预后较好，展示类似患者术后康复的案例（如图片、视频，经患者同意），增强患者治疗信心；指导患者采用放松技巧，如深呼吸训练（用鼻吸气4秒，屏息2秒，用口呼气6秒，每次10分钟，每日3次）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次15分钟，每日2次），缓解焦虑情绪；若患者入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片（1mg，每晚睡前口服），改善睡眠质量。社会支持：联系患者单位，告知患者病情及治疗计划，协调患者休假事宜，减轻患者工作顾虑；鼓励患者与同病房患者交流，分享治疗经验，缓解孤独感；必要时邀请心理医生会诊，进行专业心理干预。（六）知识缺乏的护理疾病知识宣教：采用“一对一”讲解、图文手册、视频宣教等方式，向患者及家属讲解脊髓肿瘤的病因、临床表现、治疗方法（手术、术后康复）、预后情况，重点强调“早期手术切除肿瘤可减轻脊髓压迫，改善神经功能”，纠正患者“肿瘤都是恶性”的错误认知；发放健康手册（内容包括疾病知识、护理要点、康复训练方法），便于患者及家属随时查阅。护理技能培训：针对清洁间歇导尿、盆底肌训练、腹部按摩、皮肤护理等技能，采用“示范-回示教”方法培训：护士先示范操作步骤，讲解注意事项，再让患者及家属操作，护士在旁指导，直至其能独立完成；拍摄操作视频（如CIC操作、盆底肌训练），发送至患者家属手机，方便回家后复习；每周考核1次技能掌握情况，如CIC操作是否规范、盆底肌训练方法是否正确，及时纠正错误操作。术后康复指导：术前向患者及家属讲解术后注意事项，如术后卧床时间、伤口护理方法、早期康复训练计划（如术后第1天进行踝泵运动，第3天进行直腿抬高训练）；告知术后可能出现的不适（如伤口疼痛、下肢麻木加重）及应对方法，如“术后短期麻木加重为脊髓水肿所致，随着水肿消退会逐渐改善”，避免患者过度紧张；制定出院康复计划，明确出院后训练内容、频率（如每日肌力训练3次，每次20分钟）、复查时间（术后1个月复查MRI，每周复查膀胱残余尿量），告知出现“下肢肌力突然下降、尿失禁加重、发热”等异常情况时需及时就诊。随访指导：建立患者随访档案，记录患者联系方式、病情变化、护理措施执行情况；出院前告知患者及家属随访方式（电话随访每周1次，微信视频随访每2周1次），便于医护人员及时了解患者恢复情况，调整护理方案。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院21天（术前14天，术后7天），出院时各项指标较入院时明显改善：躯体活动：双下肢肌力提升至4级，能独立行走15米，ADL评分提升至65分，可完成翻身、坐起、行走等日常活动，无需他人协助。大小便功能：尿失禁消失，能自主排尿，膀胱残余尿量降至45ml；排便规律（1次/天），粪便为软便（Bristol4型），无便秘、便失禁，Wexner便秘评分降至3分。皮肤情况：住院期间皮肤保持完整，无潮红、破损、压疮，Braden量表评分提升至22分（无风险）。心理状态：SAS评分降至42分，情绪稳定，能主动与医护人员沟通康复计划，对术后恢复充满信心。知识掌握：患者及家属能独立完成清洁间歇导尿、盆底肌训练等操作，准确说出疾病知识、术后复查时间及异常情况处理方法，知识掌握率达90%以上。（二）护理反思优势：本次护理过程中，通过“评估-诊断-计划-干预-评价”的系统化护理流程，针对患者的躯体活动障碍、大小便失禁、焦虑等问题制定了个性化护理方案，且各项护理措施之间协同配合（如饮水计划同时兼顾尿失禁与便秘护理），确保了护理效果；采用“示范-回示教”“图文+视频”的宣教方式，提高了患者及家属的知识掌握率和技能操作熟练度；定期评估护理效果，动态调整护理方案，符合个体化护理原则。不足：（1）初期实施清洁间歇导尿时，因未充分考虑患者尿道敏感性，选用14Fr导尿管导致患者出现尿道刺激感（如尿频、尿急），患者一度抗拒操作，后调整为12Fr导尿管并增加润滑剂用量，不适感才缓解，说明在护理操作前需更细致地评估患者个体差异。（2）肌力训练初期，患者因训练后下肢酸痛出现抵触情绪，训练依从性仅60%，后通过调整训练强度（减少单次训练时间，增加训练频率）、给予热敷缓解酸痛，患者依从性才提升至