脊索瘤合并骶部包块个案护理

脊索瘤合并骶部包块个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，农民，因“骶部包块伴疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因发现骶部出现一黄豆大小包块，伴轻微胀痛，活动时疼痛加重，休息后可缓解，未予重视。此后包块逐渐增大，疼痛频次增加，程度加重，1周前疼痛加剧，NRS评分达6分，夜间常因疼痛醒来，影响睡眠，日常行走、坐立受限，遂至我院就诊。门诊行骶部超声检查提示“骶部皮下实性包块，性质待查”，为进一步诊治收入我科。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重56kg，身高158cm，BMI22.5kg/m²。专科检查：骶尾部可触及一大小约5cm×4cm×3cm包块，质地偏硬，边界欠清，活动度差，压痛明显（按压时患者主诉疼痛加剧，NRS评分升至7分），包块表面皮肤发红，皮温较周围皮肤高0.5℃，无破损、渗液；脊柱生理曲度正常，腰椎活动度尚可，骶尾部活动时疼痛明显；双下肢感觉、运动功能正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出；肛门指检未触及异常，排便、排尿功能正常。（四）辅助检查影像学检查：（1）骶部MRI：骶骨S3-S4水平可见不规则软组织肿块影，大小约5.2cm×4.1cm×3.3cm，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀强化，肿块侵犯骶骨骨质，局部骨质破坏，未见明显远处转移征象，考虑脊索瘤可能性大。（2）胸部+腹部CT：双肺、肝脏、脾脏等实质脏器未见明显转移灶，腹腔、盆腔未见肿大淋巴结。（3）骶部X线片：骶骨S3-S4椎体骨质密度减低，可见不规则骨质破坏区，边界模糊。实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围。（2）生化指标：白蛋白38g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙）均正常。（3）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，均在正常参考值范围内。病理检查：入院后第3日行骶部包块穿刺活检，病理结果提示“脊索瘤”，免疫组化：CK（+）、S-100（+）、vimentin（+）、Ki-67指数约5%，明确诊断为“骶部脊索瘤”。（五）病情评估总结患者确诊为骶部脊索瘤，肿瘤已侵犯骶骨骨质，伴明显疼痛及局部皮肤受压发红，活动受限，睡眠受影响；患者对疾病预后存在担忧，情绪焦虑；缺乏疾病相关知识及自我护理能力；存在皮肤完整性受损、感染、深静脉血栓等潜在并发症风险。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛诊断依据：患者主诉骶部疼痛，NRS评分6-7分，活动、按压时疼痛加剧，夜间因疼痛频繁醒来，睡眠时长不足5小时/晚，符合“急性疼痛：与骶部脊索瘤压迫周围组织及神经、局部组织炎症反应有关”的护理诊断。（二）皮肤完整性受损的风险诊断依据：骶部包块长期压迫局部皮肤，现包块表面皮肤发红、皮温升高，患者因疼痛活动受限，翻身频率减少，局部皮肤持续受压，存在皮肤破损、压疮的风险，符合“皮肤完整性受损的风险：与骶部包块压迫、活动受限致局部皮肤血供不足有关”的护理诊断。（三）焦虑诊断依据：患者多次向医护人员询问“肿瘤是不是癌症”“能不能治好”“治疗要花多少钱”，情绪低落，语速加快，睡眠质量下降（入睡困难、易醒），SAS量表评分8分（标准分＞50分为焦虑，患者标准分58分），符合“焦虑：与对脊索瘤预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关”的护理诊断。（四）知识缺乏诊断依据：患者首次接触“脊索瘤”疾病，无法准确描述疾病病因、治疗方案（如穿刺活检、手术、术后康复），不清楚如何避免包块受压、缓解疼痛，对饮食、活动的注意事项不了解，符合“知识缺乏：与缺乏脊索瘤疾病相关知识、治疗及护理要点有关”的护理诊断。（五）潜在并发症：感染、深静脉血栓形成诊断依据：患者后续拟行骶部肿瘤切除术，手术创伤可能导致切口感染；患者因疼痛活动减少，卧床时间延长，下肢静脉回流减慢，且肿瘤患者免疫力可能较正常人群稍低，存在深静脉血栓形成风险，符合“潜在并发症：感染、深静脉血栓形成”的护理诊断。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者疼痛NRS评分降至4分以下，夜间连续睡眠时长≥6小时，能耐受轻微翻身、坐起动作。长期目标（出院前）：患者掌握2-3种非药物止痛方法，疼痛NRS评分稳定在3分以下，日常活动（如行走100米、坐立30分钟）时无明显疼痛。护理计划：采用“评估-干预-再评估”循环，通过药物与非药物联合干预缓解疼痛，同时监测药物不良反应。（二）针对“皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：骶部发红皮肤转为正常肤色，皮温与周围皮肤一致，无破损、渗液。长期目标（住院期间及出院后1个月）：骶部皮肤保持完整，无压疮（Ⅰ期及以上）发生，患者及家属掌握皮肤保护方法。护理计划：通过减压、皮肤清洁、营养支持等措施保护局部皮肤，动态监测皮肤状况。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者能主动向医护人员或家属表达担忧，SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间缩短至30分钟以内。长期目标（出院前）：患者SAS评分≤40分，能客观看待疾病预后，主动配合治疗与康复训练，情绪稳定。护理计划：通过沟通解释、家庭支持、放松训练缓解焦虑情绪，建立积极的治疗心态。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（入院5天内）：患者能准确说出脊索瘤的基本性质（良性或恶性倾向）、主要治疗步骤（穿刺活检→手术→术后康复），知晓疼痛管理、皮肤保护的核心要点。长期目标（出院前）：患者及家属能独立完成皮肤护理、康复训练动作，正确识别感染、血栓等并发症的早期表现，掌握复诊时间与注意事项。护理计划：采用“口头讲解+图文手册+操作示范”的方式，分阶段开展健康宣教，结合患者疑问调整内容。（五）针对“潜在并发症：感染、深静脉血栓形成”的护理计划与目标短期目标（手术前及术后1周内）：患者无发热（体温≤37.3℃），手术切口无红肿、渗液，下肢无肿胀、疼痛，下肢腿围（膝上15cm、膝下10cm）波动范围≤1cm。长期目标（出院后1个月）：患者无切口感染、深静脉血栓形成相关症状，能独立执行并发症预防措施。护理计划：术前加强感染预防宣教，术后强化切口护理与下肢活动指导，遵医嘱使用预防药物，动态监测并发症征象。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每日8:00、12:00、16:00、20:00各评估1次，记录疼痛部位（骶部为主，无放射痛）、性质（胀痛、刺痛）、程度、诱发因素（活动、按压）及缓解因素（休息、服药）；若患者出现突发疼痛加剧，随时评估并记录。药物干预：（1）遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，饭后服用，告知患者该药为非甾体抗炎药，可缓解轻中度疼痛，可能出现胃部不适，若出现胃痛、反酸需及时告知；用药后2小时复评疼痛，患者NRS评分从6分降至4分，夜间睡眠时长延长至6.5小时。（2）入院第2天患者因翻身时疼痛加剧（NRS评分5分），遵医嘱加用盐酸曲马多缓释片50mg，每12小时1次，告知患者不可擅自掰开药片或增减剂量，避免出现药物依赖；用药后观察患者有无头晕、恶心，患者仅出现轻微头晕，指导其改变体位时动作缓慢，2天后头晕症状消失，疼痛评分稳定在3分。非药物干预：（1）体位护理：协助患者采取侧卧位或仰卧位（骶部垫软枕，高度5cm，避免包块直接受压），每2小时翻身1次，翻身时采用轴线翻身法，双手托住患者肩部与臀部，避免拖、拉动作，减少疼痛刺激；患者适应后可自主调整至舒适体位，疼痛明显减轻。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松法，取平卧位，双手放于腹部，缓慢吸气4秒（腹部隆起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部凹陷），每次15分钟，每日3次，配合轻音乐播放；患者反馈训练后情绪放松，疼痛感知减轻。（3）局部热敷：用热水袋（温度40-45℃）热敷骶部周围皮肤（避开包块发红区域），每次15分钟，每日2次，促进局部血液循环；热敷后患者主诉胀痛感缓解，NRS评分可降低1分。（二）皮肤完整性保护干预局部皮肤护理：（1）每日用38℃温水清洁骶部皮肤，动作轻柔，避免摩擦发红区域，清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，涂抹医用凡士林润肤露（无刺激），保持皮肤滋润；每日观察皮肤颜色、温度、弹性，记录变化，入院第3天骶部皮肤发红完全消退，皮温恢复正常。（2）保持床单平整、干燥、无渣屑，每日更换床单1次，若患者出汗或分泌物污染，及时更换；使用棉质透气衣物，避免化纤材质摩擦皮肤。减压措施：（1）启用气垫床，调节压力至“中等”档位（20-25mmHg），使骶部、足跟等骨隆突处均匀受压，减少局部压力；每日检查气垫床充气情况，避免漏气导致压力不均。（2）在骶部包块周围放置环形泡沫敷料（直径8cm），形成“保护圈”，减少包块与床面的接触压力；敷料每3天更换1次，若出现潮湿及时更换，未发生敷料移位或皮肤过敏。营养支持：指导患者摄入高蛋白、高维生素饮食，如每日食用鸡蛋1个、牛奶250ml、鱼肉100g、新鲜蔬菜200g（菠菜、西兰花等），补充皮肤修复所需营养；入院第5天复查白蛋白升至40g/L，皮肤弹性良好。（三）焦虑情绪护理干预沟通与解释：（1）每日与患者沟通30分钟，采用“倾听-回应-解释”模式，患者担忧“肿瘤会转移”，用通俗语言解释“脊索瘤生长缓慢，目前检查未发现转移，手术切除后预后较好”，展示类似病例的康复案例（隐去隐私信息），增强患者信心；患者逐渐主动询问治疗细节，情绪明显好转。（2）向患者及家属详细讲解治疗流程：入院后完善检查→穿刺活检明确诊断→术前评估→骶部肿瘤切除术→术后康复，告知每个阶段的时间（如活检后3天出结果，术后10-14天拆线）及可能的不适（如活检后轻微疼痛），让患者有心理准备，减少未知恐惧。家庭支持：与患者丈夫沟通，鼓励其多陪伴患者，分享家庭日常琐事（如子女学习情况），转移患者注意力；指导家属协助患者翻身、进行放松训练，让患者感受到家庭支持，焦虑情绪进一步缓解，入院第4天SAS评分降至45分。放松疗法：除深呼吸训练外，指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每次20分钟，每日2次；患者反馈训练后睡眠质量提升，入睡时间缩短至20分钟。（四）健康知识宣教干预疾病知识宣教：采用“图文手册+口头讲解”方式，向患者讲解脊索瘤的病因（可能与胚胎残余脊索组织有关）、临床表现（包块、疼痛、活动受限）、治疗原则（以手术切除为主，必要时结合放疗），避免患者误解为“癌症晚期”；发放《脊索瘤患者护理手册》，标注重点内容（如“脊索瘤恶性程度较低，积极治疗后生存期较长”），方便患者随时查阅。治疗相关宣教：（1）穿刺活检前：告知患者活检目的（明确诊断）、过程（局部麻醉后取少量组织）、时间（15-20分钟）及注意事项（术后按压穿刺点10分钟，避免出血）；活检后观察穿刺点有无渗血，患者仅出现少量皮下瘀斑，3天后消退。（2）手术前：讲解手术方式（骶部肿瘤切除术，需切除部分骶骨）、术前准备（禁食8小时、备皮、肠道准备）、术后可能的不适（如切口疼痛、排尿困难）及应对措施（使用镇痛泵、留置导尿管）；患者理解后签署手术同意书，主动配合术前准备。自我护理宣教：（1）皮肤护理：教会家属观察皮肤异常的方法（如发红、破损、渗液），演示翻身、垫软枕的正确动作，确保出院后能独立操作。（2）康复训练：术前指导患者进行踝关节屈伸、股四头肌收缩训练（为术后康复打基础），术后1周指导床上直腿抬高训练（从30°开始，逐渐增加至60°），告知训练频率（每组10次，每日3组）及禁忌（避免过度用力导致切口疼痛）。（3）并发症识别：告知患者感染的早期表现（发热、切口红肿渗液）、深静脉血栓的表现（下肢肿胀、疼痛、皮温高），若出现异常及时就医；发放复诊卡，标注复诊时间（术后1个月、3个月）及联系电话。（五）并发症预防干预感染预防：（1）术前：指导患者做好个人卫生（如洗澡、剪指甲），避免感冒；病室每日通风2次，每次30分钟，保持空气流通；监测体温每日4次，患者体温均在36.5-37.2℃。（2）术后：①切口护理：每日更换切口敷料（严格无菌操作），观察切口有无红肿、渗液，术后3天切口出现少量淡黄色渗液，遵医嘱取渗液做培养（结果为阴性），加强换药频率（每日2次），5天后渗液消失；②抗生素使用：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，共使用5天，观察患者有无皮疹、腹泻，无不良反应；③呼吸道护理：指导患者有效咳嗽（深呼吸后用力咳嗽），每日3次，避免卧床导致坠积性肺炎，患者术后未出现咳嗽、咳痰。深静脉血栓预防：（1）活动干预：术后第1天指导患者进行踝关节屈伸、旋转运动（每次10分钟，每日4次），术后第2天进行股四头肌收缩训练（每组20次，每日3组），术后第3天协助患者坐起（床边坐立10分钟，每日2次），逐渐增加活动量；患者配合良好，未出现下肢不适。（2）药物干预：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，轮换注射点（每次间隔2cm），避免同一部位反复注射；观察患者有无皮下瘀斑、牙龈出血，仅出现1处轻微瘀斑，无需特殊处理。（3）监测干预：每日测量下肢腿围（膝上15cm、膝下10cm），记录数值，术后1周内下肢腿围波动范围≤0.5cm，无肿胀、疼痛；术后第7天复查下肢血管超声，提示“双下肢静脉血流通畅，无血栓形成”。（六）手术前后专项护理术前准备：（1）肠道准备：术前1天午餐后口服复方聚乙二醇电解质散（2000ml），指导患者在2小时内分次服用，促进肠道排空；观察患者排便情况，确保术前排出清水样便，避免术中肠道内容物污染切口。（2）心理准备：手术前1天再次与患者沟通，告知手术医生资质、手术室环境、手术时间（预计3小时），解答患者“手术会不会很痛”“会不会留疤”等疑问，缓解术前紧张；患者术前夜间睡眠良好，无明显焦虑。术后护理：（1）生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟1次，共2小时，平稳后改为每1小时1次，共6小时；患者术后体温37.8℃（吸收热），给予物理降温（温水擦浴），2小时后体温降至37.2℃，其余生命体征正常。（2）切口引流管护理：术后留置切口引流管1根，妥善固定，标记引流管长度，观察引流液颜色、量、性质，每日记录；术后第1天引流液为暗红色（量约80ml），第3天转为淡红色（量约20ml），第5天遵医嘱拔除引流管，无引流管堵塞或感染。（3）排尿护理：术后留置导尿管，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，更换尿袋1次；术后第4天夹闭导尿管，定时开放（每2小时1次），训练膀胱功能；术后第6天患者能自主排尿（尿量约300ml/次），拔除导尿管，无尿潴留。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院18天，出院时：①疼痛控制：NRS评分稳定在2-3分，无需依赖止痛药物，日常活动（行走300米、坐立1小时）无明显疼痛，夜间睡眠时长≥7小时；②皮肤状况：骶部皮肤完整，无红肿、破损，未发生压疮；③情绪状态：SAS评分38分，能客观看待疾病，主动规划术后康复；④知识掌握：能准确说出疾病知识、康复训练方法及并发症预防要点；⑤并发症：无切口感染、深静脉血栓等并发症，手术切口愈合良好（Ⅱ/甲），顺利拆线；⑥功能恢复：能自主翻身、行走，下肢活动正常，排便、排尿功能正常。（二）存在的护理问题疼痛评估精准性不足：初期仅依赖NRS评分评估疼痛程度，未充分结合患者的睡眠质量、情绪状态综合判断，导致入院第1天患者因夜间疼痛醒来（NRS评分4分）但未及时调整用药，后续通过增加“睡眠质量评估项”才完善评估体系。康复训练个体化不足：术后康复训练方案参考常规流程制定，未充分考虑患者体力差异（患者术后第3天坐起时出现轻微乏力），导致训练进度稍慢；后续通过评估患者肌力（下肢肌力4级），调整坐起时间（从5分钟逐渐增加至10分钟），才达到理想训练效果。延续性护理不足：出院时仅给予书面护理手册，未建立长期随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况（如切口愈合