脊柱裂个案护理

脊柱裂个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，3岁，于2025年1月15日因“发现腰骶部包块3年，伴双下肢活动不利1年”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时即被发现腰骶部有一囊性包块，约核桃大小，当时未予特殊处理。父母否认家族中有类似疾病患者，否认患儿有药物过敏史，既往体健，无重大外伤及手术史。（二）病情描述患儿入院时，腰骶部包块已增至拳头大小，质地柔软，表面皮肤完整，无破溃及渗液，包块基底部可触及脊柱缺损感。双下肢肌力减弱，左下肢肌力3级，右下肢肌力2级，双下肢肌张力增高，腱反射亢进，踝阵挛阳性。患儿不能独立行走，需搀扶或借助助行器，行走时呈剪刀步态。伴有大小便功能障碍，表现为尿失禁，每日排尿次数不定，尿液不能自主控制，大便秘结，3-4天排便一次，需用开塞露辅助。（三）检查数据影像学检查腰骶部X线片：显示腰骶椎椎板缺损，L5-S2椎体融合不全，椎弓根间距增宽。腰骶部MRI：可见腰骶部脊髓脊膜膨出，脊髓圆锥低位，位于L4水平，终丝增粗，脊髓空洞形成，范围从T12至L3水平。实验室检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。尿常规：尿白细胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-），提示存在轻度泌尿系统感染。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，均在正常参考值范围内。神经电生理检查肌电图：双下肢胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低，提示周围神经损伤。二、护理问题与诊断（一）躯体移动障碍与脊髓神经损伤导致双下肢肌力减弱、肌张力异常有关。患儿双下肢肌力分别为3级和2级，不能独立行走，行走姿势异常。（二）皮肤完整性受损的风险与腰骶部包块长期压迫局部皮肤、大小便失禁导致皮肤受刺激有关。包块质地柔软，长期压迫可能影响局部血液循环，尿失禁使会阴部皮肤长期处于潮湿环境，易引发皮肤破损。（三）排尿排便功能障碍与脊髓神经损伤影响膀胱和直肠的神经支配有关。患儿出现尿失禁、大便秘结等症状，严重影响生活质量。（四）感染的风险与泌尿系统感染、腰骶部包块潜在破溃感染有关。尿常规检查显示尿白细胞（+），存在轻度泌尿系统感染，包块若发生破溃，易引发局部感染甚至全身感染。（五）生长发育迟缓的风险与活动受限、营养摄入可能受影响有关。患儿不能正常活动，可能影响食欲和营养吸收，进而影响生长发育。（六）焦虑（家长）与患儿病情复杂、治疗周期长、预后不确定有关。家长对患儿的病情担忧，对治疗效果和未来生活充满焦虑。三、护理计划与目标（一）针对躯体移动障碍护理计划每日进行双下肢功能锻炼，包括被动关节活动、肌力训练等。协助患儿进行体位摆放，保持肢体功能位。指导家长正确使用助行器，帮助患儿进行行走训练。护理目标住院1个月内，患儿双下肢肌力提高1级。住院2个月内，患儿能在搀扶下较平稳地行走，剪刀步态有所改善。（二）针对皮肤完整性受损的风险护理计划每2小时协助患儿翻身一次，避免腰骶部包块长期受压。保持腰骶部及会阴部皮肤清洁干燥，及时更换尿垫。定期检查皮肤状况，发现异常及时处理。护理目标住院期间，患儿皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（三）针对排尿排便功能障碍护理计划制定规律的排尿时间表，定时协助患儿排尿，训练膀胱功能。指导家长为患儿调整饮食结构，增加膳食纤维摄入，促进排便。必要时遵医嘱使用药物辅助排便，如开塞露、乳果糖等。定期进行尿常规检查，监测泌尿系统感染情况，遵医嘱使用抗生素治疗。护理目标住院1个月内，患儿尿失禁次数减少50%。住院2周内，患儿大便排便间隔缩短至2天一次，无需依赖开塞露。住院期间，泌尿系统感染得到有效控制，尿常规检查恢复正常。（四）针对感染的风险护理计划加强腰骶部包块护理，避免碰撞、摩擦，防止破溃。保持会阴部清洁，每日用温水清洗2次。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。护理目标住院期间，腰骶部包块无破溃感染发生。泌尿系统感染在1周内得到控制。（五）针对生长发育迟缓的风险护理计划评估患儿营养状况，制定个性化的饮食计划。监测患儿身高、体重等生长发育指标，每周测量一次。鼓励患儿适当活动，增进食欲。护理目标住院期间，患儿身高、体重增长符合同龄儿童正常范围。（六）针对家长焦虑护理计划定期与家长沟通，向其介绍患儿病情、治疗进展及预后情况。解答家长的疑问，给予心理支持和安慰。指导家长参与患儿的护理过程，增强其照顾患儿的信心。护理目标住院1周内，家长焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）躯体移动障碍的护理功能锻炼被动关节活动：每日上、下午各进行一次，协助患儿进行双下肢髋、膝、踝等关节的屈曲、伸展、内旋、外旋等活动，每个关节活动10-15次，动作轻柔缓慢，避免过度用力造成关节损伤。肌力训练：根据患儿双下肢肌力情况，进行针对性训练。对于左下肢（肌力3级），指导患儿进行主动抬腿、伸膝等动作，每次10-15分钟，每日3次；对于右下肢（肌力2级），采用辅助主动运动，由护理人员或家长协助患儿进行肢体活动，增强肌力，每次15-20分钟，每日3次。体位摆放患儿卧床时，保持双下肢处于功能位，膝关节微屈，踝关节保持90°，防止足下垂和关节挛缩。可在膝关节下方垫一软枕，踝关节处放置足板。定时协助患儿更换体位，如仰卧位、侧卧位交替，避免长时间保持同一姿势导致肢体僵硬。行走训练指导家长正确使用助行器，调整助行器高度至适合患儿的位置。协助患儿站立，双手握住助行器扶手，先迈健侧下肢，再迈患侧下肢，逐步练习行走。行走训练每日2次，每次15-20分钟，根据患儿耐受情况逐渐增加训练时间和强度。训练过程中注意保护患儿，防止跌倒。（二）皮肤完整性的护理翻身护理建立翻身记录卡，每2小时协助患儿翻身一次，记录翻身时间和体位。翻身时动作轻柔，避免拖拉患儿，防止皮肤擦伤。翻身后检查腰骶部皮肤受压情况，观察有无发红、破损等。皮肤清洁每次患儿大小便后，及时更换尿垫，用温水清洗会阴部和腰骶部皮肤，并用柔软毛巾轻轻擦干，保持皮肤干燥。每周为患儿洗澡2次，洗澡时避免用力揉搓腰骶部包块，防止包块破溃。皮肤保护在腰骶部包块周围皮肤涂抹护肤霜，保护皮肤屏障功能。选择柔软、透气、吸水性好的尿垫和衣物，避免皮肤受摩擦和刺激。（三）排尿排便功能障碍的护理排尿护理制定排尿时间表，每3-4小时协助患儿排尿一次，指导患儿有意识地收缩膀胱括约肌，训练膀胱功能。观察患儿尿量、尿色及排尿情况，记录排尿次数和尿量。遵医嘱给予抗生素治疗泌尿系统感染，如头孢克洛干混悬剂，每日3次，每次0.125g，口服，用药期间观察患儿有无恶心、呕吐等不良反应。排便护理指导家长为患儿调整饮食，增加蔬菜、水果等膳食纤维的摄入，如每日食用香蕉1根、菠菜50g等，同时保证充足的饮水量，每日约1000ml。每日定时协助患儿排便，养成规律的排便习惯。若患儿3天未排便，遵医嘱使用开塞露，每次5ml，肛门注入，协助排便。必要时遵医嘱口服乳果糖口服液，每日1次，每次5ml，促进排便。（四）感染风险的护理腰骶部包块护理每日观察腰骶部包块的大小、质地、皮肤颜色及有无破溃、渗液等情况，发现异常及时报告医生。避免患儿腰骶部受到碰撞、摩擦，给患儿穿宽松的衣物，睡觉时避免压迫包块。会阴部护理每日用温水清洗会阴部2次，保持会阴部清洁卫生。更换尿垫时，动作轻柔，避免损伤会阴部皮肤。用药护理严格按照医嘱使用抗生素，按时按量给药，确保药物疗效。观察药物不良反应，如出现皮疹、腹泻等症状，及时报告医生处理。（五）生长发育的护理饮食护理评估患儿营养状况，根据患儿年龄和体重，制定每日饮食计划，保证蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等营养素的均衡摄入。如每日给予牛奶250ml、鸡蛋1个、瘦肉50g、米饭100g、蔬菜100g、水果50g等。鼓励患儿进食，营造良好的进食环境，避免在患儿进食时训斥或催促。生长发育监测每周测量患儿身高、体重一次，记录测量结果，与同龄儿童正常生长发育指标进行对比，及时发现生长发育迟缓情况。观察患儿精神状态、食欲、睡眠等情况，评估患儿整体健康状况。（六）家长心理护理沟通交流每日与家长沟通一次，了解家长的心理状态和需求，向其介绍患儿的病情变化、治疗进展和护理措施，让家长了解患儿的情况。耐心解答家长的疑问，用通俗易懂的语言解释医学术语和治疗方案，减轻家长的困惑和焦虑。心理支持给予家长情感上的支持和安慰，鼓励家长表达内心的感受，让家长感受到被理解和关心。向家长介绍成功案例，增强其对患儿治疗的信心。护理指导指导家长参与患儿的护理过程，如协助患儿进行功能锻炼、更换尿垫等，让家长掌握基本的护理技能，增强其照顾患儿的能力和信心。五、效果评价与数据分析（一）躯体移动障碍的效果评价肌力改善情况：住院1个月后，复查患儿双下肢肌力，左下肢肌力提高至4级，右下肢肌力提高至3级，达到预期目标。行走能力改善：住院2个月后，患儿能在搀扶下较平稳地行走，剪刀步态明显改善，行走距离较入院时增加，达到预期目标。（二）皮肤完整性的效果评价住院期间，患儿皮肤保持完整，未发生压疮、皮肤破损等情况，达到预期目标。通过翻身护理、皮肤清洁和保护等措施，有效预防了皮肤完整性受损。（三）排尿排便功能障碍的效果评价排尿情况：住院1个月后，患儿尿失禁次数较入院时减少60%，超过预期目标。通过规律排尿训练和药物治疗，患儿膀胱功能得到改善。排便情况：住院2周后，患儿大便排便间隔缩短至1-2天一次，无需依赖开塞露，达到预期目标。饮食调整和排便训练起到了良好的效果。泌尿系统感染：住院1周后，复查尿常规，尿白细胞转为阴性，泌尿系统感染得到有效控制，达到预期目标。（四）感染风险的效果评价住院期间，腰骶部包块无破溃感染发生，会阴部皮肤清洁干燥，未发生感染，达到预期目标。严格的护理措施有效降低了感染风险。（五）生长发育的效果评价住院期间，每周测量患儿身高、体重，结果显示患儿身高增长2cm，体重增长0.5kg，符合同龄儿童正常生长发育范围，达到预期目标。合理的饮食计划和适当的活动促进了患儿的生长发育。（六）家长焦虑的效果评价住院1周后，通过与家长沟通和观察，发现家长焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理工作，达到预期目标。有效的沟通和心理支持帮助家长缓解了焦虑。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点功能锻炼方案个性化：根据患儿双下肢肌力的不同，制定了针对性的功能锻炼计划，使锻炼更具实效性，促进了患儿肌力的恢复和行走能力的改善。皮肤护理措施到位：严格执行翻身制度，加强皮肤清洁和保护，有效预防了皮肤完整性受损，保证了患儿皮肤的健康。排尿排便护理细致：通过规律排尿训练、饮食调整和药物辅助等综合措施，有效改善了患儿的排尿排便功能，提高了患儿的生活质量。（二）护理过程中存在的不足功能锻炼的依从性有待提高：患儿年龄较小，在进行功能锻炼时有时会出现不配合的情况，影响了锻炼的效果和进度。家长对疾病知识的掌握不够全面：虽然对家长进行了相关知识的指导，但部分家长对疾病的预后、康复训练的重要性等认识仍不够深入，导致在家庭护理中不能很好地配合。对患儿心理状态的关注不足：在护理过程中，更多地关注了患儿的生理状况，对患儿因疾病导致的心理问题，如自卑、焦虑等关注较少。（三）改进措施提高功