继发性免疫缺陷病HIV感染早期个案护理

继发性免疫缺陷病HIV感染早期个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，32岁，汉族，已婚，育有一子（5岁），职业为个体工商户，经营小型超市。患者于2025年3月10日因“反复发热伴咽痛、乏力2周”入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴咽部疼痛，吞咽时加重，同时感全身乏力、食欲减退，偶有夜间盗汗。自行口服“阿莫西林胶囊”“布洛芬缓释片”治疗3天，体温可暂时降至正常，但停药后症状反复。1周前上述症状加重，体温最高达39.1℃，伴轻微咳嗽，无咳痰、胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节疼痛。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收入感染科。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史。个人史：吸烟史10年，每日约10支；饮酒史8年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。否认不洁性生活史，否认吸毒史，否认与HIV感染者密切接触史。配偶及儿子体健，家族中无类似疾病患者。（四）体格检查体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质软，活动度可，轻压痛。咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10）：白细胞计数3.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10⁹/L。2.生化检查（2025-03-10）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。3.免疫功能检查（2025-03-11）：CD4⁺T淋巴细胞计数350个/μL（参考值600-1200个/μL），CD8⁺T淋巴细胞计数520个/μL，CD4⁺/CD8⁺比值0.67（参考值1.2-2.4）。4.病原学检查：咽拭子培养未见致病菌；血培养（需氧+厌氧）48小时无细菌生长；结核菌素试验（PPD）阴性；EB病毒抗体IgM阴性，IgG阳性；巨细胞病毒抗体IgM阴性，IgG阳性。5.HIV相关检查：HIV抗原/抗体联合检测（2025-03-11）：HIV-1抗原阳性，HIV抗体待确认；HIV病毒载量（2025-03-12）：6.8×10⁴copies/mL；Westernblot免疫印迹法（2025-03-14）：HIV-1抗体阳性（gp160、gp120、gp41、p24阳性）。6.影像学检查：胸部CT（2025-03-12）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影；腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）体温过高与HIV病毒感染引起的免疫反应有关依据：患者入院时体温38.7℃，入院前2周反复发热，体温波动于37.8-39.1℃，伴夜间盗汗，辅助检查提示HIV感染，CD4⁺T淋巴细胞计数降低。（二）营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退导致能量摄入不足有关依据：患者近2周食欲减退，进食量较平时减少约1/3，精神萎靡，体重65kg，虽BMI在正常范围，但存在能量摄入不足的风险，生化检查白蛋白40g/L处于正常下限。（三）焦虑与对HIV疾病的恐惧、担心疾病预后及家庭影响有关依据：患者得知HIV初筛阳性后，出现情绪低落、失眠，反复向医护人员询问病情，担心自己的疾病会传染给家人，尤其是年幼的儿子，对未来生活感到迷茫。（四）知识缺乏与对HIV感染的病因、传播途径、治疗及自我护理知识不了解有关依据：患者否认不洁性生活史及吸毒史，对HIV感染的传播途径认识不足；询问“得了这个病还能活多久”“需要吃什么药”“日常生活中要注意什么”等问题，表明其对疾病的治疗和自我护理知识缺乏。（五）有感染的风险与CD4⁺T淋巴细胞计数降低、免疫功能低下有关依据：患者CD4⁺T淋巴细胞计数350个/μL，低于正常参考值，免疫功能受损，易发生机会性感染，目前已出现咽部充血、扁桃体肿大等局部感染表现。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）1.患者体温降至正常范围（36.3-37.2℃），发热、盗汗症状缓解。2.患者食欲改善，进食量逐渐恢复至平时的2/3以上，体重无明显下降。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善。4.患者能说出HIV感染的主要传播途径、常用治疗药物及自我护理的注意事项。5.患者咽部感染症状减轻，无新的感染迹象出现。（二）长期目标（出院后3个月内）1.患者体温维持在正常范围，无发热、盗汗等症状复发。2.患者营养状况良好，体重恢复至发病前水平，白蛋白水平在正常范围内。3.患者能正确面对疾病，情绪稳定，积极配合治疗和随访。4.患者能严格遵医嘱服药，掌握药物不良反应的观察及应对方法，无严重药物不良反应发生。5.患者CD4⁺T淋巴细胞计数逐渐升高，免疫功能改善，无机会性感染发生。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.病情观察：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温并记录，观察发热的热型、持续时间及伴随症状，如咽痛、盗汗、咳嗽等。同时监测脉搏、呼吸、血压等生命体征，发现异常及时报告医生。2.环境调整：保持病室安静、整洁，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。患者衣着宽松、透气，避免过多包裹影响散热。3.降温措施：当患者体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温并记录效果。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温，用药后观察体温变化及药物不良反应。4.补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、菜汤等。5.用药护理：遵医嘱给予抗病毒治疗前，先给予对症支持治疗，如维生素C2.0g加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每日一次，以增强机体抵抗力。待HIV确诊后，及时启动高效抗逆转录病毒治疗（HAART），告知患者药物的作用、用法、用量及可能的不良反应。（二）营养失调的护理1.饮食评估：评估患者的食欲、进食量、饮食习惯及饮食偏好，制定个性化的饮食计划。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。对于咽痛明显者，给予温凉的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、藕粉等，避免过热、过冷及粗糙食物刺激咽部。3.营养监测：每周测量患者体重一次，监测白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化，评估营养改善情况。若患者进食量持续减少，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）口服，每次200ml，每日3次，以补充营养。4.促进食欲：创造良好的进食环境，鼓励家属陪伴患者进食，增加患者的进食兴趣。根据患者的口味调整食物种类，提供色香味俱全的食物。对于食欲极差者，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日一次，以促进食欲。（三）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心的感受和担忧，了解焦虑的原因。2.信息支持：向患者详细讲解HIV感染的相关知识，包括疾病的病因、传播途径、治疗进展及预后等，纠正患者对疾病的错误认识，告知患者只要坚持规范治疗，病情可以得到有效控制，能够像正常人一样工作、学习和生活。同时告知患者HIV的传播途径主要为性传播、血液传播和母婴传播，日常生活接触（如握手、拥抱、共同进餐等）不会传播HIV，缓解其对传染给家人的担忧。3.情感支持：鼓励患者表达自己的情绪，给予理解和同情，让患者感受到被关心和支持。邀请同科室病情稳定、积极乐观的HIV感染者与患者交流，分享治疗经验和心路历程，增强患者战胜疾病的信心。4.家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者目前的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感上的支持和精神上的安慰，共同帮助患者度过心理难关。同时向家属讲解HIV的防护知识，消除家属对患者的恐惧和歧视。5.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（四）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式进行健康教育。2.疾病知识指导：向患者讲解HIV感染的病因、发病机制、传播途径、临床表现及并发症等，让患者对疾病有全面的认识。重点强调HIV的传播途径，指导患者在日常生活中注意自我防护，避免传染给他人，同时也要注意避免再次感染HIV或其他病原体。3.治疗知识指导：向患者讲解高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的重要性、常用药物的种类（如核苷类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂等）、用法用量及常见的不良反应（如恶心、呕吐、腹泻、皮疹、肝功能异常等）。告知患者必须严格遵医嘱服药，不可自行停药、减药或换药，否则会导致病毒耐药，影响治疗效果。指导患者观察药物不良反应，如出现严重不良反应应及时就医。4.自我护理知识指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，保证充足的睡眠，避免过度劳累。注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，预防感染。合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。定期复查，包括血常规、生化检查、免疫功能检查、HIV病毒载量等，以便医生及时调整治疗方案。5.心理调适指导：指导患者学会调整自己的心态，保持积极乐观的情绪，避免焦虑、抑郁等不良情绪的影响。鼓励患者参加艾滋病患者互助组织，与其他患者交流沟通，获得情感支持和心理安慰。（五）有感染风险的护理1.感染监测：密切观察患者有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻、皮肤黏膜红肿、疼痛等。监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标的变化，发现异常及时报告医生。2.呼吸道感染预防：保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。指导患者注意保暖，避免受凉。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入，以保持呼吸道通畅。3.口腔感染预防：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。定期检查口腔黏膜情况，如发现口腔白斑、溃疡等异常，及时给予相应处理。4.皮肤感染预防：保持患者皮肤清洁干燥，勤换内衣裤，避免皮肤破损。指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤感染。对于颈部肿大的淋巴结，避免挤压按摩，以防感染扩散。5.用药护理：遵医嘱给予抗感染治疗，如咽部感染明显时，给予西瓜霜含片含服，每日4-6次，以缓解咽部不适。同时给予免疫调节剂，如胸腺肽肠溶片20mg口服，每日3次，以增强机体免疫功能。五、护理反思与改进（一）护理成效患者入院经过1周的精心护理，体温恢复至正常范围（36.5-37.0℃），发热、盗汗症状消失；食欲明显改善，进食量恢复至平时的4/5，体重无下降；焦虑自评量表（SAS）评分降至45分，属于轻度焦虑，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量良好；能正确说出HIV感染的主要传播途径、常用治疗药物及自我护理的注意事项；咽部充血、扁桃体肿大症状减轻，无新的感染迹象出现，达到了短期护理目标。出院时患者已启动HAART治疗（齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦），无明显药物不良反应。出院后3个月随访，患者体温维持正常，体重恢复至发病前的68kg，白蛋白水平42g/L；情绪稳定，能严格遵医嘱服药，定期复查，HIV病毒载量降至低于检测下限，CD4⁺T淋巴细胞计数升至480个/μL，无机会性感染发生，达到了长期护理目标。（二）存在问题1.心理护理方面：在患者入院初期，由于对患者的心理状态评估不够全面，心理干预措施的针对性有待进一步提高。患者曾担心疾病会影响其家庭关系和社会交往，对此方面的心理支持不够充分。2.健康教育方面：健康教育的内容虽然全面，但在教育方式的多样性和趣味性上还有待改进。患者文化程度为高中，对枯燥的理论知识接受程度有限，部分内容记忆不牢固。3.出院随访方面：出院后虽然制定了随访计划，但随访方式较为单一，主要以电话随访为主，无法及时了解患者的实际生活状况和心理变化，随访的效果有待进一步提升。（三）改进措施1.加强心理护理评估与干预：采用多种心理评估量表（如焦虑自评量表、抑郁自评量表、社会支持量表等）对患者进行全面评估，了解患者的心理状态和社会支持情况。根据评估结果制定个性化的心理干预方案，加强对患者家庭关系和社会交往方面的心理支持，邀请心理医生参与会诊，为患者提供专业的心理辅导。2.丰富健康教育方式：结合患者的文化程度和接受能力，采用更具多样性和趣味性的健康教育方式，如制作图文并茂的健康教育手册、开展健康知识讲座、组织患者观看科普动画视频等。同时采用提问、复述等方式强化患者