寄生虫性心肌炎早期个案护理

寄生虫性心肌炎早期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，汉族，农民，已婚，育有1子1女，家庭住址为XX省XX市XX县XX村，联系电话138XXXX1234。入院时间202X年X月X日09:30，入院科室为心血管内科，床号3床，住院号202XXXX123。患者文化程度为小学，经济状况一般，医疗费用以新农合报销为主，家属对疾病认知程度较低，但配合治疗态度积极。（二）入院主诉与现病史患者入院主诉为“间断胸闷、气短1周，加重伴胸痛2天”。现病史：1周前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后症状加重（如步行50米后需休息），休息3-5分钟后可缓解，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰，未予重视及就医。2天前上述症状明显加重，轻微活动（如翻身、洗漱）即感胸闷、气短，伴胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围约手掌大小，无放射痛，持续3-5分钟后休息可缓解，每日发作2-3次，无恶心、呕吐，无头晕、头痛。于当地卫生院就诊，查心电图示“窦性心动过速，ST-T段压低”，建议转上级医院进一步诊治，遂来我院急诊。急诊完善心肌酶检查后，以“胸闷原因待查：心肌炎？”收入心血管内科。（三）既往史与个人史既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；10年前曾因“腹痛”在当地卫生院诊断为“蛔虫病”，服用驱虫药（具体药物及剂量不详）后症状缓解，未复查。预防接种史随当地计划执行，无遗漏。个人史：生于原籍，长期居住农村，主要从事农田劳作（种植蔬菜、玉米），有长期生食习惯（自述“夏季常采摘自家种植的黄瓜、生菜直接食用，认为新鲜无农药”），否认吸烟、饮酒史；否认粉尘、化学物质、放射性物质接触史；否认疫区旅居史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子（20岁，健康）、1女（15岁，健康），家庭关系和睦。家族史：父母均健在（父亲68岁，母亲65岁，均无慢性病史），否认遗传病、传染病及心血管疾病家族史。（四）身体评估入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m²，属于正常体重范围。意识与精神状态：意识清楚，精神尚可，急性病容，自主体位，查体合作，对答切题。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无蜘蛛痣、肝掌；巩膜无黄染，结膜无充血；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡。颈部：颈软，无抵抗；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；气管居中，甲状腺未触及肿大，无压痛。胸部：胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张。双肺呼吸音清，双肺底可闻及少许湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤及抬举样搏动；心界无扩大（叩诊心左界位于第5肋间锁骨中线内0.5cm，心右界位于第4肋间胸骨右缘）；心率108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张；肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4次/分；未闻及血管杂音。四肢与神经系统：双下肢无水肿，四肢关节无畸形，活动自如；生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。（五）辅助检查结果心电图（入院时）：窦性心动过速（心率108次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平，提示心肌缺血可能。心肌酶谱（入院当日急诊）：肌酸激酶（CK）350U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（参考值109-245U/L），α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）260U/L（参考值72-182U/L），各项指标均高于正常范围，提示心肌损伤。肌钙蛋白I（cTnI，入院当日）：1.2ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），显著升高，进一步证实心肌损伤。血常规（入院当日）：白细胞计数8.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20%-40%），嗜酸性粒细胞百分比8%（参考值0.5%-5%，轻度升高），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），嗜酸性粒细胞升高提示可能存在寄生虫感染或过敏反应。粪便常规+潜血（入院第2天）：黄色软便，潜血阴性，显微镜下找到蛔虫卵（+），卵形态完整，提示蛔虫感染。血清寄生虫抗体检测（入院第2天）：蛔虫抗体IgM阳性，IgG阴性；弓形虫、阿米巴、鞭虫等其他寄生虫抗体均为阴性，提示近期蛔虫感染。肝肾功能与电解质（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值0-40U/L，轻度升高），血肌酐（Scr）75μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.86-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），仅AST轻度升高，考虑与心肌损伤相关，肝肾功能及电解质基本正常。超声心动图（入院第2天）：左心室舒张末期内径50mm（参考值男性<55mm），左心室收缩末期内径32mm，射血分数（EF）58%（参考值50%-70%），左室壁厚度正常（室间隔厚度9mm，左室后壁厚度8mm），室壁运动协调，左室舒张功能减退（E/A比值0.8<1），各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液，提示心肌炎症导致舒张功能受损。病毒抗体检测（入院第3天）：柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒等常见致心肌炎病毒抗体均为阴性，排除病毒性心肌炎。（六）诊断与诊断依据初步诊断：（1）寄生虫性心肌炎（蛔虫感染所致）；（2）心功能不全（NYHAⅡ级）。诊断依据：（1）临床表现：间断胸闷、气短1周，加重伴胸痛2天，活动后症状加重，休息后缓解；查体示双肺底少许湿啰音，心率加快（108次/分），未吸氧时血氧饱和度轻度下降（93%），符合心功能不全表现。（2）辅助检查：心肌酶（CK、CK-MB）及肌钙蛋白I升高，提示心肌损伤；心电图示窦性心动过速、ST-T段改变，符合心肌炎症表现；超声心动图示左室舒张功能减退，支持心功能不全诊断；粪便常规找到蛔虫卵，血清蛔虫抗体IgM阳性，嗜酸性粒细胞轻度升高，结合患者生食蔬菜习惯，提示近期蛔虫感染；病毒抗体检测阴性，排除病毒性心肌炎，故确诊为蛔虫感染所致寄生虫性心肌炎。二、护理问题与诊断（一）生理方面护理问题气体交换受损与蛔虫感染致心肌炎症，心肌收缩力下降，肺循环淤血相关。证据：患者入院时胸闷、气短，活动后加重，未吸氧时血氧饱和度93%，双肺底可闻及少许湿性啰音，超声心动图示左室舒张功能减退。急性疼痛（胸痛）与心肌炎症导致心肌缺血、缺氧相关。证据：患者胸骨后压榨样疼痛，每日发作2-3次，持续3-5分钟，数字疼痛评分法（NRS）评分4-5分，休息后可缓解，心电图示ST-T段压低。活动无耐力与心肌损伤致心功能减退，机体供氧不足相关。证据：患者轻微活动（如翻身、步行10米）即感胸闷、气短，需休息后缓解，NYHA心功能分级为Ⅱ级。潜在并发症：心律失常、心力衰竭加重、药物不良反应（吡喹酮致胃肠道反应/肝功能异常、利尿剂致电解质紊乱）。证据：患者心肌存在炎症损伤，心电图示窦性心动过速，存在心律失常风险；心肌收缩力下降可能导致肺淤血加重，引发心力衰竭；吡喹酮说明书提示可能出现恶心、呕吐、ALT升高，利尿剂可能导致低钾血症。（二）心理方面护理问题焦虑与对寄生虫性心肌炎疾病认知不足、担心病情预后及治疗效果相关。证据：患者入院后频繁向医护人员询问“我的病是不是很严重”“能不能治好，会不会影响以后干活”，夜间入睡困难（平均睡眠时间约4小时），情绪紧张，SAS焦虑自评量表评分58分（中度焦虑）。（三）健康知识方面护理问题知识缺乏（特定知识）与缺乏寄生虫性心肌炎疾病知识、蛔虫感染预防方法及用药/自我护理知识相关。证据：患者有长期生食蔬菜习惯，不清楚寄生虫感染危害；对所用药物（如吡喹酮、辅酶Q10）的作用、用法及副作用不了解；出院后复查项目及病情加重时的应对方法未知。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）气体交换功能改善：患者胸闷、气短症状缓解，未吸氧状态下血氧饱和度维持在95%以上，双肺底湿性啰音消失。疼痛控制：患者胸痛NRS评分降至3分以下，发作频率减少至每日≤1次。活动耐力提升：患者可耐受室内缓慢步行30米，无明显胸闷、气短。并发症预防：无心律失常、心力衰竭加重等并发症发生；药物不良反应（如恶心、呕吐）得到及时发现与处理。焦虑缓解：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时长达到6小时以上，能主动与医护人员沟通病情。（二）中期护理目标（入院4-7天）气体交换稳定：患者日常活动（如洗漱、进食、穿衣）无胸闷、气短，血氧饱和度维持在97%以上。疼痛消失：患者胸痛症状完全消失，NRS评分维持在0分。活动耐力进一步提升：患者可耐受室内步行50米或缓慢上下一层楼梯，无不适症状。知识掌握：患者及家属掌握寄生虫性心肌炎的病因、危害及蛔虫感染的预防方法；掌握所用药物的名称、作用、用法及常见副作用应对措施。（三）长期护理目标（出院前）心功能恢复：患者心功能改善，NYHA分级降至Ⅰ级，超声心动图EF值恢复至60%以上，左室舒张功能正常（E/A比值≥1）。感染控制：患者蛔虫感染得到控制，粪便常规复查无蛔虫卵，血清蛔虫抗体IgM转为弱阳性或阴性。自我护理能力具备：患者完全掌握出院后饮食、活动、用药、复查计划及病情加重时的应对方法（如出现胸痛、气短时立即休息并就医）。心理状态良好：患者焦虑情绪消失，SAS评分≤50分，对疾病预后有信心，能以积极心态面对出院后的生活与劳作。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估干预生命体征与血氧监测：入院初期（1-3天）每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，同步监测血氧饱和度，记录于护理记录单；病情稳定后（4-7天）改为每4小时监测1次。若出现体温>37.3℃（提示感染加重）、脉搏>110次/分或<60次/分、血压>140/90mmHg或<90/60mmHg、血氧饱和度<95%（吸氧状态下），立即通知医生，协助患者取半卧位，给予鼻导管吸氧（氧流量2-3L/min）。入院第2天患者14:30出现血氧饱和度降至92%（未吸氧），立即给予吸氧（2L/min），30分钟后复查血氧饱和度升至96%，症状缓解。心电图与心律失常监测：入院当日给予持续心电监护，重点观察心率、心律变化，警惕室性早搏、房室传导阻滞等心律失常。入院第2天14:30患者出现频发室性早搏（每分钟5-6次），伴胸闷加重，立即报告医生，遵医嘱给予利多卡因50mg稀释后静脉推注，随后以1mg/min静脉滴注维持；30分钟后复查心电图，室性早搏减少至每分钟1-2次；1小时后转为偶发，24小时后未再出现频发早搏，遵医嘱停用利多卡因。之后每日复查1次常规心电图，出院前心电图示窦性心律（心率85次/分），ST-T段恢复正常。心肌损伤与心功能监测：每日清晨空腹抽取静脉血复查心肌酶谱（CK、CK-MB、LDH）及肌钙蛋白I，动态观察心肌损伤恢复情况：入院第1天CK350U/L、CK-MB28U/L、cTnI1.2ng/mL；第3天CK220U/L、CK-MB18U/L、cTnI0.5ng/mL；第7天CK180U/L、CK-MB12U/L、cTnI0.03ng/mL（恢复正常）。每周复查1次超声心动图：入院第2天EF58%、E/A0.8；第7天EF62%、E/A1.0（舒张功能正常）；出院前EF65%，心功能恢复至NYHAⅠ级。寄生虫感染监测：入院第5天复查粪便常规，仍找到少量蛔虫卵（+/-）；入院第10天（吡喹酮疗程结束后8天）复查粪便常规，未找到蛔虫卵；出院前复查血清蛔虫抗体IgM，转为弱阳性。期间每日观察患者有无腹痛、腹泻等消化道症状，评估驱虫效果。（二）氧疗与呼吸功能护理氧疗方案调整：入院初期患者未吸氧血氧饱和度93%，给予鼻导管吸氧（氧流量2L/min），吸氧后30分钟复查血氧饱和度升至96%，维持该流量至入院第3天；患者胸闷、气短缓解，未吸氧血氧饱和度稳定在95%以上，改为间断吸氧（活动时吸氧，休息时停氧）；入院第5天，患者日常活动无胸闷，血氧饱和度维持在97%以上，停止氧疗。呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸训练，方法为取半卧位，双手分别置于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气（时间3-5秒），使腹部隆起、胸部不动，再用口缓慢呼气（时间5-7秒），腹部内陷，每日训练3次，每次10-15分钟，增强呼吸肌力量。同时保持病室空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。（三）用药护理干预抗寄生虫药物（吡喹酮）护理：患者入院第2天开始服用吡喹酮片（0.6g，口服，每日3次，连服2天）。用药前向患者及家属解释药物作用（杀灭蛔虫成虫及幼虫，控制感染源以减轻心肌炎症）、用法用量及疗程，告知可能出现的副作用（恶心、呕吐、头晕、ALT升高）。服药期间观察反应：患者服药第1天午餐后出现轻微恶心，无呕吐，指导其饭后30分钟服药并少量多次饮水，症状缓解；每日复查肝功能，入院第2天AST45U/L，第4天（疗程结束后2天）AST降至40U/L（恢复正常），无肝功能异常。营养心肌药物（辅酶Q10）护理：辅酶Q10胶囊（10mg，口服，每日3次），饭后服用以减少胃肠道刺激。告知患者药物作用为营养心肌细胞、促进修复，需服用至出院后1个月。指导患者识别药物（黄色胶囊，印“辅酶Q10”字样），避免与其他药物混淆，服药期间无皮疹、腹泻等不良反应。利尿剂（呋塞米）护理：呋塞米片（20mg，口服，每日1次，晨起服用），减轻肺淤血。告知患者需记录每日出入量（饮水量、进食量、尿量、排便量），晨起空腹测体重（若每日下降>0.5kg需警惕电解质紊乱）。每日复查电解质：入院第3天血钾3.6mmol/L（正常下限），指导患者增加香蕉、橙子、菠菜等含钾食物摄入，未调整药物；第5天血钾升至3.8mmol/L，患者每日尿量1500-2000mL，出入量平衡，无水肿加重。止痛药物（硝酸甘油）护理：硝酸甘油片（0.5mg，舌下含服，胸痛NRS≥4分时使用），告知患者药物可扩张冠状动脉、缓解疼痛，可能出现头痛、面部潮红，若头晕需立即平卧。患者入院第1天16:00胸痛NRS5分，含服后5分钟缓解（NRS2分），无副作用；第2天上午胸痛NRS3分，休息10分钟缓解，未用药；第3天后无胸痛发作。控制心率药物（美托洛尔）护理：美托洛尔缓释片（12.5mg，口服，每日1次），减慢心率、减轻心肌耗氧。告知患者不可自行停药，若心率<60次/分需告知医生。患者服药后心率逐渐下降：第3天95次/分，第7天85次/分，无心率过慢。（四）疼痛护理干预疼痛评估：每4小时用NRS评分评估胸痛，记录评分、部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式；若患者突发胸痛，立即评估并报告医生。非药物干预：胸痛发作时指导患者取半卧位（避免平卧增加回心血量），给予心理安慰（如“疼痛是暂时的，炎症控制后会缓解”），通过交谈转移注意力（如询问家庭、子女情况）；保持病室安静，减少噪音刺激。药物干预：胸痛NRS≥4分时遵医嘱使用硝酸甘油，用药后15分钟复评疼痛评分，观察缓解效果。患者仅入院第1天使用1次硝酸甘油，之后疼痛逐渐缓解。（五）活动与休息护理干预分阶段活动计划：（1）第一阶段（1-3天）：绝对卧床休息，床上进行翻身、四肢关节屈伸运动（每次5-10分钟，每日3次），协助洗漱、进食；（2）第二阶段（4-7天）：室内活动，先床边站立适应，再缓慢步行（初始10-20米，逐渐增至50米，每日2-3次），活动后休息15-20分钟；（3）第三阶段（8-14天）：室外活动，病区走廊步行（50-100米）或上下一层楼梯，每日2次，每次≤30分钟，活动强度以无不适为宜。休息保障：每日保证8小时睡眠，夜间关闭大灯、开启地灯，减少人员走动；患者入院前2天入睡困难，遵医嘱给予地西泮5mg口服（仅用2天），之后睡眠改善；限制探视（每日1次，每次≤30分钟），避免情绪激动加重心脏负担。（六）心理护理干预心理评估：入院当日用SAS量表评估焦虑程度，之后每周复评1次，记录情绪变化。沟通支持：每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），倾听其担忧，用通俗语言解释病情（如“你的心肌炎由蛔虫引起，现在已驱虫，心肌在修复，好好治疗不会留后遗症”），展示复查的心肌酶、心电图结果（如“你看CK从350降到220了，说明心肌在好转”），增强信心。家庭参与：鼓励家属协助患者进食、陪同活动，告知家属多给予鼓励，避免负面话题；患者妻子每日陪伴，家属支持有效缓解其焦虑，入院第7天SAS评分降至42分（轻度焦虑），出院前降至35分（无焦虑）。（七）饮食护理干预饮食原则：给予低盐（<5g/日）、低脂（<50g/日）、优质蛋白（1.0-1.2g/kg体重/日）、高维生素饮食，减轻心脏负担，补充营养。具体指导：（1）主食：选择小米粥、软米饭等易消化食物，避免粗粮过多；（2）蛋白质：鸡蛋（每日1个，蛋清为主）、低脂牛奶（200mL/日）、鸡胸肉/鱼肉（50-75g/日，清蒸）、豆腐（50g/日）；（3）蔬菜：菠菜、芹菜等，开水焯烫1-3分钟（绿叶菜1分钟，根茎类3分钟），避免生食；（4）水果：香蕉、苹果等，去皮食用；（5）饮水：1500-2000mL/日，少量多次；（6）禁忌：腌制食品、油炸食品、辛辣刺激食物、生冷食物，避免浓茶/咖啡。饮食监测：每日记录进食量，观察有无腹胀、腹泻。患者入院初期进食量少（约300g/日），指导少食多餐（5-6次/日，每次100-150g），第7天进食量恢复正常（约500g/日），无消化不良。（八）健康教育干预疾病知识教育：用口头讲解+宣传手册（图文并茂）普及知识，重点强调：（1）病因：蛔虫感染多因生食被虫卵污染的蔬菜；（2）症状识别：出院后出现胸闷、胸痛需及时就医；（3）预后：早期治疗预后好，无后遗症。感染预防教育：（1）饮食卫生：饭前便后洗手，蔬菜焯烫、水果去皮，喝开水，餐具每周煮沸消毒15分钟；（2）环境清洁：回家后清理厨房/卫生间，粪便沼气池处理；（3）定期驱虫：家属查粪便常规，患者出院后1个月再次服用吡喹酮巩固。用药教育：制作用药卡（药物名称、剂量、用法、副作用），告知美托洛尔需服3个月，不可停药；辅酶Q10服至出院后1个月。复查教育：告知复查时间（出院