拔智齿的协议书

拔智齿的协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方需要拔除智齿，乙方具备相应的医疗服务资质和专业能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处进行拔智齿事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.服务内容：乙方为甲方提供拔智齿的医疗服务，包括但不限于对智齿的检查、诊断、制定治疗方案以及实施拔牙手术。2.智齿情况：甲方的智齿情况为[详细描述智齿的位置、生长状况等具体情况]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解拔智齿手术的相关信息，包括手术过程、风险、预期效果等。在手术前，有权要求乙方对手术方案进行详细解释，并根据自身情况提出合理疑问。有权对乙方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权向乙方提出意见和建议。2.义务如实向乙方告知自己的健康状况、过敏史、药物使用情况等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求，在手术前进行必要的检查，如血常规、凝血功能、口腔全景片等，以确保手术的安全性和可行性。遵守乙方的规章制度，配合乙方完成手术前的各项准备工作，如签署手术知情同意书等。按照约定支付手术费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，以便准确评估手术风险和制定治疗方案。有权按照国家规定的医疗收费标准收取手术费用。在紧急情况下，为了保障甲方的生命健康安全，有权采取必要的医疗措施，但应及时告知甲方及家属。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，按照操作规范进行拔智齿手术，确保医疗服务质量。向甲方充分说明拔智齿手术的过程、风险、注意事项等，并取得甲方的书面同意。如甲方对手术风险存在疑问，乙方应耐心解答，消除甲方顾虑。手术前对甲方的身体状况进行全面评估，根据评估结果制定合理的手术方案，并告知甲方。安排具备相应资质和经验的医务人员为甲方实施手术。手术后为甲方提供必要的护理指导和术后复查服务，如告知甲方术后饮食、口腔卫生注意事项，安排合适的复查时间等。妥善保管甲方的病历资料等相关信息，不得泄露甲方的隐私。三、费用及支付方式1.手术费用：本次拔智齿手术的总费用为人民币[X]元整。该费用包含手术费、麻醉费、一次性医疗器械费、术后药品费等与手术直接相关的所有费用。2.支付方式：甲方应在手术前[具体日期]向乙方支付全部手术费用。支付方式为[选择具体支付方式，如现金、银行转账、支票等]。若甲方选择银行转账支付，乙方银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停手术，并要求甲方支付已产生的费用及违约金。若甲方因故意隐瞒或虚报重要信息，导致手术出现不良后果或增加手术风险，甲方应承担全部责任，包括但不限于赔偿乙方因此遭受的损失、承担后续的治疗费用等。若甲方违反乙方的规章制度，不配合手术前的准备工作，影响手术正常进行，乙方有权要求甲方改正，若甲方拒不改正，乙方有权解除本协议，甲方已支付的费用不予退还，并应赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照约定的医疗服务标准为甲方提供服务，导致手术失败或出现医疗事故，乙方应承担全部责任，包括但不限于退还甲方已支付的全部费用、赔偿甲方因此遭受的直接经济损失（如误工费、后续治疗费等）以及按照相关法律法规支付赔偿金。若乙方泄露甲方的隐私信息，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的精神损失。若乙方未按照约定安排具备相应资质和经验的医务人员为甲方实施手术，甲方有权要求乙方更换医务人员或解除本协议，并要求乙方退还已支付的费用，同时赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方