自行赔偿协议书

自行赔偿协议书甲方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于[具体事件简述，例如甲乙双方因[具体行为或事件]产生纠纷，经友好协商，就赔偿事宜达成如下协议]，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方给予甲方赔偿事宜，达成如下协议：一、赔偿事由及标的物或服务具体描述[详细说明导致赔偿的具体事件经过，包括时间、地点、涉及的行为等，例如：在[具体日期]，于[具体地点]，甲方因乙方[具体行为]遭受了[具体损害情况，如身体伤害、财产损失等]。若涉及财产损失，需详细列出受损财产的名称、数量、型号、价值等信息；若涉及人身伤害，需说明受伤部位、程度、医疗费用支出等情况。如甲方的车辆[车牌号]在此次事件中受到损坏，车辆品牌为[品牌名称]，型号为[具体型号]，受损部位包括车身左侧凹陷、前挡风玻璃破碎等，经评估维修费用预计为[X]元。又如甲方身体受到伤害，受伤部位为右臂骨折，在[医院名称]进行治疗，已产生医疗费用[X]元，预计后续还需康复费用[X]元等。]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付赔偿款。有权要求乙方对本协议的履行情况进行说明和提供相关证明材料。2.义务向乙方如实陈述赔偿事由及损失情况，提供真实、有效的证明材料，包括但不限于医疗病历、诊断证明、财产购置凭证、维修发票等。积极配合乙方办理与赔偿相关的手续，协助乙方核实损失情况。在收到乙方支付的赔偿款后，向乙方出具收款凭证。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供与赔偿相关的合理证明材料，对甲方陈述的赔偿事由及损失情况进行核实。在按照本协议约定支付赔偿款后，有权要求甲方履行本协议约定的其他义务。2.义务按照本协议约定的金额、方式和时间向甲方支付赔偿款。对甲方因本次事件所遭受的损失承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于直接损失和间接损失（如有）。不得向甲方主张与本协议约定无关的任何权利或要求。三、赔偿金额及支付方式（一）赔偿金额经双方协商一致，乙方应向甲方支付的赔偿款总额为人民币[X]元（大写：[大写金额写法]）。此赔偿款涵盖了甲方因本次事件所遭受的全部损失，包括但不限于[详细列举各项损失，如医疗费、误工费、财产损失等]。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将赔偿款一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未如实陈述赔偿事由及损失情况，或提供虚假证明材料，导致乙方支付的赔偿款超出实际应赔偿范围，甲方应退还乙方多支付的赔偿款，并按照多支付金额的[X]%向乙方支付违约金。同时，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新核实损失所产生的费用、因甲方违约导致乙方遭受的其他经济损失等。（二）乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的金额、方式和时间向甲方支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于因追讨赔偿款所产生的诉讼费、律师费、差旅费等。五、争议解决若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：签订日