自愿接种协议书

自愿接种协议书甲方：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方基于自身意愿，决定接种[具体疫苗名称]疫苗，乙方具备提供疫苗接种服务的资质和能力。为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.疫苗种类及品牌：乙方为甲方提供的疫苗为[具体疫苗名称]，该疫苗由[疫苗生产厂家名称]生产，具有[疫苗相关特性及优势说明]。2.接种服务内容：乙方将按照国家及地方相关疫苗接种规范和标准，为甲方提供疫苗接种前的健康状况询问与告知、接种操作、接种后留观等一系列服务。具体包括：接种前，乙方工作人员将详细询问甲方的健康状况，如是否患有某些特定疾病、是否正在服用特定药物等，并如实告知甲方接种该疫苗可能出现的不良反应、禁忌事项等信息。接种过程中，乙方专业医护人员将严格按照无菌操作原则，准确、规范地为甲方进行疫苗接种。接种后，甲方需在乙方指定区域留观[X]分钟，以便乙方及时观察甲方是否出现不良反应等情况。二、甲方权利义务1.权利甲方有权要求乙方按照本协议约定及国家相关规定提供疫苗接种服务。甲方有权了解疫苗接种的相关信息，包括疫苗的成分、作用、接种方法、禁忌、不良反应以及注意事项等。2.义务甲方应如实向乙方告知其健康状况，包括但不限于是否患有严重慢性疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）、是否对某些物质过敏、近期是否服用过特定药物等信息。如因甲方故意隐瞒或不实告知导致接种疫苗后出现不良后果，甲方应自行承担相应责任。甲方应按照乙方的安排，按时前往指定地点进行疫苗接种，并配合乙方工作人员完成接种前的各项准备工作和接种后的留观等程序。甲方在接种疫苗后，应按照乙方的嘱咐进行护理和观察，如出现任何不适症状或异常情况，应及时告知乙方工作人员，并配合乙方采取相应的处理措施。三、乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方如实告知其健康状况，并根据甲方提供的信息判断甲方是否适合接种疫苗。乙方有权按照国家及地方相关规定和本协议约定收取疫苗接种服务费用。2.义务乙方应具备合法有效的疫苗接种资质，并按照国家及地方相关疫苗接种规范和标准为甲方提供服务。乙方应确保所提供的疫苗质量合格，来源合法，并向甲方提供疫苗的相关证明文件（如疫苗批签发证明等）。乙方工作人员应具备相应的专业知识和技能，在接种疫苗前，应详细询问甲方健康状况，并如实告知甲方接种疫苗的相关信息；在接种过程中，应严格按照操作规程进行接种；在接种后，应认真观察甲方情况，及时处理可能出现的不良反应等问题。乙方应妥善保管甲方的个人信息，不得泄露甲方的隐私信息，保障甲方的个人信息安全。四、费用及支付方式1.疫苗接种服务费用：甲方应向乙方支付疫苗接种服务费用共计人民币[X]元。该费用包含疫苗费用、接种服务费等所有与本次疫苗接种相关的费用。2.支付方式：甲方应在签订本协议之日起[X]个工作日内，将上述费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定如实告知其健康状况，导致乙方在不知情的情况下为甲方接种疫苗，从而引发不良后果，甲方应承担全部法律责任，并赔偿乙方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗费用、赔偿费用、法律费用等。若甲方未按照本协议约定按时支付疫苗接种服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生的疫苗接种服务费用及违约金，同时甲方应赔偿乙方因此遭受的其他损失。若甲方违反本协议约定的其他义务，导致乙方或第三方人身、财产遭受损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未具备合法有效的疫苗接种资质或未按照国家及地方相关疫苗接种规范和标准为甲方提供服务，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗费用、赔偿费用、法律费用等。若乙方提供的疫苗质量不合格或来源不合法，乙方应承担全部法律责任，并赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗费用、赔偿费用及法律费用等。同时，乙方应负责召回已接种的不合格疫苗，并采取相应的补救措施。若乙方工作人员违反操作规程或未履行应尽的告知、观察等义务，导致甲方出现不良反应或其他不良后果，乙方应承担全部法律责任，并赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗费用、赔偿费用、法律费用等。若乙方违反本协议约定的其他义务，导致甲方人身、财产遭受损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次疫苗接种服务完成且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有