自愿住院协议书

自愿住院协议书甲方（患者或其家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因自身健康原因，自愿选择在乙方处住院接受治疗，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、住院原因及治疗项目甲方因[具体病情描述]，自愿入住乙方医院，接受乙方提供的以下治疗服务：1.医疗检查：包括但不限于常规体格检查、[列举各项检查项目]等，以全面了解甲方身体状况，为后续治疗提供依据。2.治疗方案：乙方根据甲方病情，制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、[如有其他治疗方式，逐一列举]等，旨在缓解甲方症状，改善健康状况。3.护理服务：乙方为甲方提供专业的护理服务，包括但不限于生活照料、病情观察、康复指导等，确保甲方在住院期间得到妥善照顾。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、预后情况等相关医疗信息，乙方应如实向甲方告知。有权自主选择治疗方案，但需在乙方专业建议的基础上进行决策。有权对乙方的医疗服务质量进行监督，提出意见和建议。在病情允许的情况下，有权自行决定是否出院。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便乙方准确诊断和治疗。积极配合乙方的治疗和护理工作，按照医嘱按时服药、接受治疗和检查。按照约定支付医疗费用。遵守乙方医院的规章制度，不得在医院内从事违法违规行为。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及医疗行业规范，对甲方进行诊断、治疗和护理。有权要求甲方配合治疗和护理工作，遵守医院规章制度。有权按照规定收取医疗费用。2.义务为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，严格遵守医疗操作规程，确保医疗质量。尊重甲方的知情权，如实向甲方告知病情、治疗方案、预后情况等相关医疗信息。保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息和医疗信息。除法律法规另有规定外，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。定期对甲方的病情进行评估，根据病情变化及时调整治疗方案。为甲方提供必要的生活便利和安全保障措施，确保甲方在住院期间的生活质量不受影响。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细甲方本次住院治疗的预计费用为人民币[X]元，具体费用明细如下：1.检查费用：[各项检查费用金额及明细]，共计人民币[X]元。2.治疗费用：[各项治疗费用金额及明细]，共计人民币[X]元。3.药品费用：[各类药品费用金额及明细]，共计人民币[X]元。4.护理费用：[护理服务费用金额及明细]，共计人民币[X]元。5.其他费用：[如有其他杂项费用，逐一列举并说明金额]，共计人民币[X]元。（二）支付方式甲方应在住院前或住院期间按照乙方要求支付一定比例的预付款，预付款金额为人民币[X]元。剩余费用在出院结算时一次性结清。甲方可选择以下支付方式：1.现金支付：甲方直接以现金形式支付医疗费用。2.银行转账：甲方将医疗费用转账至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：3.医疗保险支付：甲方如有参加医疗保险，应积极配合乙方办理医保报销手续，按照医保政策规定报销的费用由医保部门直接支付给乙方，甲方仅需支付报销后剩余的自费部分。四、住院期限甲方预计住院期限自[入院日期]起至[预计出院日期]止。但实际住院期限可能根据甲方病情变化及治疗需要进行调整。乙方应及时通知甲方及其家属住院期限的变更情况。五、出院标准及手续办理（一）出院标准1.甲方病情稳定，症状明显缓解，达到乙方制定的出院标准。2.甲方能够自行或在辅助下进行日常生活活动，无需依赖他人过多照顾。3.甲方已按照医嘱完成所有治疗项目，且各项检查指标基本恢复正常或达到预期治疗效果。（二）出院手续办理1.甲方达到出院标准后，乙方应提前通知甲方及其家属办理出院手续时间。2.甲方及其家属需在规定时间内携带相关证件（如身份证、医保卡等）前往乙方出院结算处办理出院结算手续，结清医疗费用。3.乙方在甲方结清费用后，为甲方出具出院小结、诊断证明等相关医疗文件，并告知甲方出院后的注意事项。4.甲方如有需要，乙方可为其提供出院后的康复指导和随访服务。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的治疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。2.若甲方违反乙方医院规章制度，导致乙方或第三方人身、财产受到损害的，甲方应承担全部赔偿责任。3.若甲方未经乙方同意擅自出院，由此引发的一切后果由甲方自行承担。乙方有权要求甲方支付已发生的医疗费用，并按照未完成治疗项目的费用金额的[X%]收取违约金作为乙方后续治疗安排调整的补偿。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照国家法律法规及医疗行业规范为甲方提供医疗服务，导致甲方人身损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等（具体赔偿项目及标准按照相关法律法规执行）。2.若乙方泄露甲方个人信息或医疗信息，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任，赔偿金额根据甲方实际损失确定。3.若乙方未按照约定的治疗方案为甲方进行治疗，导致甲方病情延误或加重的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于增加的医疗费用、甲方因病情延误或加重所遭受的其他损失等。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）