胆结石急性胆囊炎急救指南

胆结石急性胆囊炎急救指南演讲人：日期:目

录CATALOGUE02现场急救措施01急性发作识别03药物干预原则04紧急转运规范05并发症应急处置06急救后管理要点急性发作识别01识别胆绞痛典型特征多数患者伴随恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，呕吐后疼痛可能暂时缓解但很快复发。疼痛伴随消化道症状体位相关性疼痛疼痛持续时间特征疼痛通常位于右上腹或中上腹，呈持续性或阵发性加剧，可放射至右肩背部或右肩胛下区，常因进食油腻食物诱发。患者常因疼痛而辗转不安，采取弯腰屈膝体位可稍缓解，这与腹膜刺激征引起的强迫体位有明显区别。典型胆绞痛发作通常持续30分钟至数小时，若超过6小时需警惕胆囊炎可能。右上腹剧烈疼痛发热与寒战急性胆囊炎患者可出现38-39℃的中度发热，若出现寒战高热提示可能并发胆管炎或败血症。炎症指标升高血常规显示白细胞计数明显升高（>10×10⁹/L），中性粒细胞比例增加，C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）显著增高。全身中毒症状患者可出现面色潮红、呼吸急促、心率增快等全身炎症反应综合征（SIRS）表现，严重者出现意识改变。局部炎症体征除腹痛外，患者可出现右上腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征，Murphy征阳性具有诊断特异性。辨别全身炎症反应信号溃疡穿孔表现为突发剧烈刀割样腹痛，板状腹，立位腹平片可见膈下游离气体。与消化性溃疡穿孔鉴别高位阑尾炎可表现为右上腹痛，但转移性腹痛特征明显，压痛最显著点在麦氏点而非胆囊点。与急性阑尾炎鉴别01020304胰腺炎疼痛多位于中上腹呈腰带样放射，血淀粉酶升高超过3倍正常值，影像学显示胰腺水肿或坏死。与急性胰腺炎鉴别下壁心梗可表现为上腹痛，但多伴有胸闷、出汗，心电图显示II、III、aVF导联ST段抬高，心肌酶谱异常。与心肌梗死鉴别区分其他急腹症表现现场急救措施02保持患者舒适体位指导患者采取右侧卧位并屈膝，可减轻胆囊区域压力，降低胆汁分泌刺激，从而缓解剧烈腹痛症状。右侧卧位缓解疼痛平躺可能加重胆囊炎症区域的压力，左侧卧位易导致胆囊位置偏移，加剧疼痛和不适感。避免平躺或左侧压迫使用软垫支撑患者腰背部，保持半坐卧位（30-45度倾斜），有助于放松腹部肌肉并减少内脏牵拉痛。辅助支撑与放松姿势严格禁食禁水要求阻断消化刺激源任何食物或液体的摄入均会刺激胆囊收缩和胆汁分泌，可能引发胆管痉挛或炎症恶化，需立即执行禁食禁水措施。静脉补液替代方案若急救时间较长或患者出现脱水症状，应通过静脉途径补充电解质和葡萄糖，维持基础代谢需求。误吸风险防控禁食可降低呕吐概率，避免胃内容物反流导致吸入性肺炎，尤其对意识模糊或剧烈呕吐患者至关重要。初步评估生命体征疼痛程度与范围评估采用视觉模拟评分（VAS）量化腹痛强度，并观察是否向右肩胛区放射，辅助判断胆囊炎严重程度。监测循环与呼吸指标持续测量血压、心率、血氧饱和度，警惕感染性休克或胆源性胰腺炎等并发症的早期表现。腹部触诊与反跳痛检查轻柔触诊右上腹墨菲氏征（Murphy'ssign），若出现明显压痛伴屏气反应，需高度怀疑胆囊化脓或穿孔。体温与皮肤状态观察记录发热程度及伴随寒战情况，检查皮肤黏膜是否黄染，评估胆道梗阻或全身感染的可能性。药物干预原则03解痉镇痛药物应用抗胆碱能药物通过阻断平滑肌痉挛缓解胆绞痛，如阿托品可抑制胆囊收缩，但需注意青光眼及前列腺肥大患者禁用。030201非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬或双氯芬酸钠，可减轻炎症反应及疼痛，适用于轻中度疼痛，但需监测胃肠道副作用。阿片类镇痛药哌替啶或曲马多用于剧烈疼痛，但需避免吗啡（可能引起Oddi括约肌痉挛加重病情），使用时需评估呼吸抑制风险。如头孢哌酮舒巴坦，覆盖常见革兰阴性菌（如大肠埃希菌），适用于中重度感染或合并胆管炎患者。静脉抗生素选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂如美罗培南，用于耐药菌感染或重症患者，需严格把控使用指征以减少耐药性。碳青霉烯类环丙沙星覆盖需氧菌，甲硝唑针对厌氧菌，适用于青霉素过敏者，但需注意喹诺酮类肌腱断裂风险。喹诺酮类联合甲硝唑如昂丹司琼，适用于剧烈呕吐伴电解质紊乱者，可快速抑制延髓呕吐中枢，但需警惕QT间期延长副作用。5-HT3受体拮抗剂如甲氧氯普胺，兼具促胃肠动力作用，适用于胃轻瘫相关呕吐，长期使用可能引发锥体外系反应。多巴胺受体拮抗剂如异丙嗪，用于前庭性呕吐或眩晕合并呕吐，但可能引起镇静作用，老年患者慎用。抗组胺药止吐药物使用指征紧急转运规范04持续监测患者心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度，警惕休克或呼吸衰竭等危象发生，必要时使用便携式监护设备。根据患者疼痛程度给予解痉药（如654-2）或非甾体抗炎药，避免使用吗啡类可能加重Oddi括约肌痉挛的药物。保持患者半卧位以减轻腹部张力，固定转运担架防止颠簸，避免剧烈移动导致胆囊压力骤增。确保留置针通畅，维持生理盐水或平衡液输注，纠正脱水并预防循环容量不足。转运途中监护要点生命体征监测疼痛管理体位与活动限制静脉通路维护预先通知接收医院通过院前急救系统提前告知接收医院患者病史、体征、已采取的急救措施及初步诊断，重点说明胆结石大小、胆囊壁厚度等影像学特征。关键信息传递提示医院需备妥普外科、消化内科及麻醉科会诊资源，确保患者到院后可直接进入绿色通道。多学科协作准备明确需准备的急诊超声、CT等影像设备及抗生素（如三代头孢+甲硝唑联合方案）、抑酸剂等药物。设备与药品需求禁忌操作明确仅允许轻触诊评估肌卫反应，若出现板状腹、反跳痛需高度怀疑化脓性胆囊炎或穿孔，立即升级处理。查体规范转运防护措施使用腹部约束带固定患者时避开肋缘下区域，转运床需配备缓冲垫减少震动对胆囊的刺激。严禁在右上腹麦氏点区域施加压力或热敷，以防胆囊内结石移位引发胆总管梗阻或胆囊穿孔。避免按压腹部禁忌并发症应急处置05早期症状监测突发性剧烈右上腹疼痛伴随肌紧张、反跳痛，体温骤升至39℃以上，白细胞计数显著升高，需高度怀疑胆囊穿孔可能。影像学检查（如腹部CT）可见胆囊壁连续性中断或游离气体征象。胆囊穿孔识别处理紧急外科干预确诊后需立即行胆囊切除术或穿孔修补术，术中同步处理腹腔脓性渗出。对于高风险患者可先行经皮胆囊造瘘引流，待感染控制后二期手术。围术期管理术后加强广谱抗生素覆盖（如碳青霉烯类联合甲硝唑），维持水电解质平衡，监测腹腔引流液性状及量，警惕胆汁漏或腹腔脓肿形成。根据qSOFA评分（呼吸≥22次/分、收缩压≤100mmHg、意识改变）或SOFA评分判断休克严重程度。血培养、降钙素原（PCT）检测明确病原学，早期经验性使用覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）。感染性休克应对快速评估与分级立即建立中心静脉通路，进行液体复苏（30ml/kg晶体液快速输注），必要时加用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min）。监测乳酸水平及中心静脉血氧饱和度（ScvO2），目标ScvO2>70%。血流动力学支持在血流动力学稳定后24小时内完成胆道引流（ERCP或PTCD）或胆囊切除术，清除感染灶。合并多器官功能障碍时需启动CRRT或机械通气支持。源头控制严重度分层发病72小时内行急诊ERCP+EST取石，解除胆道梗阻。无法ERCP时选择经皮经肝穿刺胆道引流（PTBD）。禁食期间需肠外营养支持，补充生长抑素抑制胰酶分泌。内镜优先原则并发症防治动态监测腹腔压力预防腹腔间隔室综合征（ACS），坏死组织感染时行CT引导下穿刺引流或视频辅助清创术（VARD）。合并ARDS需采用肺保护性通气策略。依据修订版亚特兰大标准，通过APACHE-II评分、CRP及CT严重指数（CTSI）评估病情。持续上腹痛伴血淀粉酶升高3倍以上，增强CT显示胰腺坏死或胆总管下端结石嵌顿可确诊。胆源性胰腺炎干预急救后管理要点06专科会诊指征判断患者体温持续升高超过38.5℃或伴随寒战，提示可能存在严重感染或脓毒症风险，需立即联系肝胆外科或感染科会诊。持续高热或寒战出现皮肤巩膜黄染加深、尿色深黄或血检显示胆红素、转氨酶显著升高，需排除胆总管结石或胆道梗阻，建议多学科联合评估。如出现血压下降、呼吸急促、意识模糊等休克表现，或合并急性肾损伤、凝血功能障碍，需重症医学科协同处理。黄疸加重或肝功能异常患者腹痛持续超过6小时未减轻，或出现腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征，需警惕胆囊穿孔或腹膜炎，需紧急外科干预。腹痛不缓解或腹膜刺激征01020403合并多器官功能障碍术前准备事项清单影像学检查完善确保完成腹部超声、CT或MRI检查，明确结石位置、胆囊壁厚度及周围组织受累情况，必要时行MRCP评估胆管系统。实验室指标复查术前需重复血常规、肝肾功能、凝血功能及电解质检测，重点关注白细胞计数、C反应蛋白及胆红素水平动态变化。禁食与胃肠减压术前严格禁食8小时以上，对腹胀明显者留置胃管减压，减少术中呕吐及误吸风险。抗生素覆盖方案根据药敏结果或经验性选择广谱抗生素（如头孢三代+甲硝唑），确保覆盖肠道革兰阴性菌及厌氧菌，术前30分钟静脉滴注。复发预防健康指导建议低脂、高纤维饮食，避免油腻食物及暴饮暴食，每日脂肪摄入控制在30g以内，优先