医院医保科绩效考核细则

医院医保科绩效考核细则一、总则为了提高医院医保科的工作效率和服务质量，规范医保管理工作，充分调动医保科工作人员的积极性和主动性，结合医院实际情况，特制定本绩效考核细则。本细则适用于医院医保科的所有工作人员，包括科长、副科长、医保审核员、医保结算员、医保政策宣传员等。绩效考核以公平、公正、公开为原则，以工作业绩、工作态度、业务能力等为主要考核内容，考核结果与个人绩效工资、晋升、评优等挂钩。二、绩效考核内容及评分标准（一）工作业绩（60分）1.医保费用审核（20分）-审核准确性（12分）审核医保费用时，确保每笔费用的审核准确无误，严格按照医保政策和医院相关规定进行把关。若出现审核错误，每例扣1分，扣完为止。审核错误包括但不限于费用项目录入错误、报销比例计算错误、医保目录匹配错误等。-审核及时性（8分）按照规定的时间节点完成医保费用审核工作，对于住院费用审核，应在患者出院后[X]个工作日内完成；门诊费用审核应在收到相关资料后的[X]个工作日内完成。每延迟一天扣1分，扣完为止。2.医保结算工作（15分）-结算准确性（9分）准确计算医保报销金额和患者自付金额，及时与医保经办机构进行结算。若出现结算错误，每例扣1分，扣完为止。结算错误包括但不限于报销金额计算错误、结算数据上传错误等。-结算及时性（6分）按照医保经办机构的要求，及时提交结算资料，确保结算工作的顺利进行。每延迟一次扣1分，扣完为止。3.医保政策执行与管理（15分）-政策落实情况（9分）严格执行国家和地方医保政策，确保医院医保工作符合相关规定。若发现违反医保政策的行为，每例扣2分，扣完为止。违反医保政策的行为包括但不限于挂床住院、分解收费、过度医疗等。-医保数据管理（6分）负责医保数据的收集、整理、分析和上报工作，确保数据的准确性和及时性。若数据出现错误或上报不及时，每例扣1分，扣完为止。4.医保服务与沟通（10分）-患者满意度（6分）通过问卷调查、电话回访等方式收集患者对医保服务的满意度，患者满意度应达到[X]%以上。每降低1个百分点扣1分，扣完为止。-与医保经办机构沟通协调（4分）积极与医保经办机构进行沟通协调，及时解决医保工作中出现的问题。若因沟通不畅导致医保工作出现问题，每例扣1分，扣完为止。（二）工作态度（20分）1.责任心（8分）对待工作认真负责，积极主动完成各项工作任务。若出现工作失误或推诿现象，每例扣2分，扣完为止。2.工作纪律（6分）严格遵守医院的各项规章制度，按时上下班，不迟到、不早退、不旷工。迟到或早退一次扣0.5分，旷工一天扣2分，扣完为止。3.团队合作（6分）积极与同事合作，相互支持、相互配合，共同完成医保科的工作任务。若出现不配合工作或影响团队和谐的行为，每例扣2分，扣完为止。（三）业务能力（20分）1.专业知识掌握（8分）熟练掌握医保政策、法规和业务流程，能够准确解答患者和医护人员的医保咨询。通过定期的业务考试进行评估，考试成绩在[X]分以上得8分，[X-10]分之间得6分，[X-20]分之间得4分，低于[X-20]分不得分。2.问题解决能力（6分）在工作中遇到问题能够及时、有效地解决，具备较强的应变能力。若因解决问题不及时或不当导致工作出现延误或失误，每例扣2分，扣完为止。3.学习与创新能力（6分）积极参加各类医保业务培训和学习活动，不断更新知识结构，提高业务水平。同时，能够提出创新性的工作建议和方法，为医保工作的改进和发展做出贡献。根据培训参与情况和创新建议的采纳情况进行评分。三、绩效考核流程（一）月度考核1.每月[具体日期]前，医保科工作人员根据本细则的考核内容和评分标准，对自己上月的工作进行自评，并填写《医保科工作人员月度绩效考核自评表》。2.科长组织科室人员进行互评，根据每个人的工作表现进行打分，并填写《医保科工作人员月度绩效考核互评表》。3.科长根据工作人员的自评和互评结果，结合日常工作中的表现，对每个工作人员进行综合评价，并填写《医保科工作人员月度绩效考核评分表》。4.月度考核结果在科室内部进行公示，公示期为[X]个工作日。如有异议，工作人员可在公示期内向科长提出申诉，科长应在[X]个工作日内进行调查和处理。（二）年度考核1.每年[具体日期]前，医保科工作人员结合月度考核结果，对自己全年的工作进行总结和自评，并填写《医保科工作人员年度绩效考核自评表》。2.科长组织科室人员进行年度互评，根据每个人全年的工作表现进行打分，并填写《医保科工作人员年度绩效考核互评表》。3.医院绩效考核领导小组根据工作人员的自评、互评结果和日常工作中的表现，对医保科工作人员进行年度综合评价，并填写《医保科工作人员年度绩效考核评分表》。4.年度考核结果在医院内部进行公示，公示期为[X]个工作日。如有异议，工作人员可在公示期内向医院绩效考核领导小组提出申诉，领导小组应在[X]个工作日内进行调查和处理。四、绩效考核结果应用（一）绩效工资发放1.月度绩效考核结果与月度绩效工资挂钩，具体发放标准根据医院的相关规定执行。2.年度绩效考核结果作为年度绩效工资调整的重要依据，年度考核优秀的工作人员，其年度绩效工资可适当上浮；年度考核不合格的工作人员，其年度绩效工资可适当下浮。（二）晋升与评优1.年度绩效考核结果优秀的工作人员，在职称晋升、职务晋升等方面享有优先资格。2.年度绩效考核结果作为评选优秀员工、先进工作者等荣誉称号的重要依据。（三）培训与发展1.对于年度绩效考核结果不理想的工作人员，医院将根据其具体情况，安排针对性的培训和学习，帮助其提高业务水平和工作能力。2.根据工作人员的绩效考核结果和个人发展需求，为其制定个性化的职业发展规划，提供晋升和发展的机会。五、医保费用审核绩效考核实施细节（一）审核准确性（12分）1.费用项目录入审核医保审核员在审核费用项目录入时，需对照医嘱、检查检验报告等原始资料，确保每一项费用项目都准确无误。对于复杂的治疗项目和耗材使用，要仔细核实其合理性。如发现录入错误，需及时与相关科室沟通，要求其进行更正。审核员在审核过程中，若能主动发现并纠正潜在的费用项目录入错误，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。2.报销比例计算审核严格按照医保政策规定的报销比例进行计算，对于不同类型的医保患者（如职工医保、居民医保等），要准确区分其报销比例。同时，要注意医保政策中关于起付线、封顶线等规定的应用。在审核过程中，若发现报销比例计算错误，要及时与财务部门或相关科室进行确认和调整。审核员若能发现并避免因报销比例计算错误导致的医保基金损失，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。3.医保目录匹配审核审核员要熟悉医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，确保每一项费用都能准确匹配相应的医保目录。对于新纳入或调整的医保目录内容，要及时学习和掌握。在审核过程中，若发现医保目录匹配错误，要及时与临床科室沟通，要求其进行调整。审核员若能发现并纠正医保目录匹配错误，避免不合理费用报销，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。（二）审核及时性（8分）1.住院费用审核时间安排对于住院患者的费用审核，审核员要制定合理的工作计划，确保在患者出院后[X]个工作日内完成审核工作。在接到出院患者费用审核任务后，要及时进行登记和安排，优先处理病情复杂、费用较高的患者费用审核。若因特殊情况无法按时完成审核工作，需提前向科长说明原因，并制定补救措施。审核员若能提前完成住院费用审核工作，且审核质量较高，可给予适当加分，每提前一天加0.5分，加分上限为2分。2.门诊费用审核流程优化门诊费用审核应在收到相关资料后的[X]个工作日内完成。审核员要优化审核流程，提高工作效率。对于批量门诊费用审核，可采用集中审核的方式，同时加强与收费处的沟通，确保资料的及时传递。审核员若能通过优化审核流程，缩短门诊费用审核时间，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。六、医保结算工作绩效考核实施细节（一）结算准确性（9分）1.报销金额计算审核医保结算员在计算报销金额时，要仔细核对患者的费用明细、报销比例等信息，确保报销金额计算准确无误。对于涉及多种报销方式和政策的患者，要进行详细的核算和计算。在结算过程中，若发现报销金额计算错误，要及时与审核员和财务部门进行沟通，进行更正。结算员若能主动发现并纠正报销金额计算错误，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。2.结算数据上传审核结算员要确保结算数据准确无误地上传至医保经办机构。在上传数据前，要对数据进行多次核对和校验，确保数据的完整性和准确性。若发现上传数据错误，要及时与医保经办机构沟通，进行数据修正。结算员若能发现并避免结算数据上传错误，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。（二）结算及时性（6分）1.结算资料提交时间管理按照医保经办机构的要求，及时收集和整理结算资料，确保在规定的时间内提交。结算员要建立结算资料提交台账，对每份结算资料的提交时间进行记录和跟踪。若因结算资料提交不及时导致结算延误，每延迟一次扣1分。结算员若能提前提交结算资料，且资料质量较高，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。2.与医保经办机构结算进度跟踪结算员要积极与医保经办机构沟通，了解结算进度，及时解决结算过程中出现的问题。对于医保经办机构反馈的问题，要及时进行处理和回复。若因沟通不畅导致结算进度受阻，每出现一次扣1分。结算员若能有效推动结算进度，减少结算周期，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。七、医保政策执行与管理绩效考核实施细节（一）政策落实情况（9分）1.医保政策宣传与培训医保科要定期组织医护人员进行医保政策宣传和培训，确保医护人员熟悉医保政策和相关规定。医保政策宣传员要制定详细的宣传和培训计划，并认真组织实施。在宣传和培训过程中，要采用多种形式，如讲座、发放宣传资料、在线学习等，提高医护人员的参与度和学习效果。若医保政策宣传和培训工作落实不到位，导致医护人员对医保政策理解不透彻，每发现一次扣1分。宣传员若能创新宣传和培训方式，提高医护人员对医保政策的知晓率和执行率，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。2.医保违规行为监督与处理医保审核员要加强对临床科室医保政策执行情况的监督检查，及时发现和纠正医保违规行为。对于发现的医保违规行为，要及时进行记录和处理，并向相关科室下达整改通知。同时，要定期对医保违规行为进行分析和总结，提出改进措施。若发现医保违规行为未及时处理或处理不当，每例扣2分。审核员若能有效遏制医保违规行为的发生，减少医保基金损失，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。（二）医保数据管理（6分）1.数据收集与整理规范医保数据管理员要按照规定的格式和要求，及时、准确地收集和整理医保数据。在收集数据过程中，要确保数据的完整性和准确性，避免数据遗漏和错误。对于收集到的数据，要进行分类和归档，建立完善的数据档案。若数据收集和整理不规范，导致数据质量下降，每发现一次扣1分。数据管理员若能优化数据收集和整理流程，提高数据质量和工作效率，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。2.数据分析与上报质量医保数据管理员要对收集到的医保数据进行深入分析，为医院医保管理决策提供有力支持。分析报告要内容准确、分析透彻，并提出针对性的建议和措施。同时，要按照医保经办机构的要求，及时、准确地上报医保数据。若数据分析报告质量不高或数据上报不及时、不准确，每发现一次扣1分。数据管理员若能通过数据分析发现医保工作中的潜在问题，并提出有效的解决方案，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。八、医保服务与沟通绩效考核实施细节（一）患者满意度（6分）1.医保咨询服务质量医保咨询员要热情、耐心地为患者提供医保咨询服务，解答患者的疑问。在解答过程中，要使用规范的语言和文明的用语，确保患者能够理解。对于患者提出的复杂问题，要及时与相关部门沟通，寻求解决方案，并及时反馈给患者。若患者对医保咨询服务不满意，每接到一次投诉扣1分。咨询员若能通过优质的咨询服务提高患者满意度，获得患者的表扬和感谢，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。2.医保报销指导服务医保结算员在为患者办理医保报销手续时，要详细指导患者填写报销申请表，提供所需的资料，并告知患者报销的流程和时间。对于行动不便或特殊情况的患者，要提供上门服务或特殊通道。若患者在医保报销过程中遇到困难或不满，每接到一次投诉扣1分。结算员若能通过优质的报销指导服务提高患者满意度，可给予适当加分，每次加0.5分，加分上限为2分。（二）与医保经办机构沟通协调（4分）1.政策沟通与协调医保科科长要定期与医保经办机构进行政策沟通，了解医保政策的最新动态和变化，及时向医院领导和相关科室传达。同时，要积极参与医保经办机构组织的政策研讨会和