变应性鼻炎诊疗和治疗指南专家讲座

变应性鼻炎诊疗和治疗指南（，天津）第1页主要内容主要内容临床定义临床分类临床诊疗判别诊疗治疗第2页变应性鼻炎（allergicrhinitis,AR）是机体暴露于变应原后主要由IgE介导鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。是一个多基因调控与环境原因亲密相关变态反应性疾病。临床定义第3页Clickheretoaddyourtitle.季节性AR：症状发作呈季节性间歇性AR：症状发作<4天／周，或<连续4周。按变应原种类分类常节性AR：症状发作呈常年性按症状发作时间分类连续性AR：症状发作≥4天／周，且≥连续4周。临床分类第4页

轻度AR：症状轻微，对生活质量（包含睡眠、日常生活、工作和学习；下同）未产生显著影响。按疾病严重程度分类中－重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生显著影响。临床分类第5页诊疗依据：①症状：打喷嚏、流清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，天天症状连续或累计在1小时以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状；②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；③变应原检测：最少一个变应原皮肤点刺试验（SPT）和／或血清特异性IgE阳性。临床诊疗AR诊疗应依据经典过敏病史、临床表现以及与其一致变应原检测结果而作出。第6页体征：①双侧鼻粘膜苍白、水肿，鼻腔有水样分泌物；②可伴有结膜充血、水肿；③病程较长者可有中鼻甲水肿、息肉样变。④伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎患者有对应肺部、皮肤体征。临床诊疗AR诊疗应依据经典过敏病史、临床表现以及与其一致变应原检测结果而作出。第7页变应原种类应该是当地域常见气传变应原，主要包含尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌和花粉等。对一个或各种过敏原皮肤试验阳性，皮肤局部出现风团或红晕，则为阳性。口服抗组胺药（H1受体拮抗剂）对皮肤反应有抑制作用，普通连续2~7d，故宜停药1周后行变应原皮肤试验。变应原皮肤点刺试验第8页适合用于任何年纪患者，不受皮肤条件限制，其与变应原皮肤试验含有相同诊疗性能。血清特异性IgE阳性，血清总IgE可在正常范围。血清特异性IgE检测第9页

变应原检测方法比较比较项目皮肤点刺试验血清特异性IgE检测原理抗原抗体在体表反应，肥大细胞释放组胺等介质、属间接生物测定对变应原特异性IgE抗体直接免疫化学测定敏感性高较高特异性较高较高药品影响抗组胺药对试验结果影响较大药品对检测结果无影响皮肤条件要求高无要求结果评判有一定主观性较客观，可定量分级技术要求要求操作者手法娴熟需按照试验操作规范风险性有一定风险，如发生过敏反应无价格低较高第10页变应性鼻炎诊疗关键点只有变应原阳性才能诊疗变应性鼻炎假如变应原阴性，就不能诊疗变应性鼻炎假如SPT阴性，则要查血清特异性IgE假如血清特异性IgE仍阴性，则行鼻腔局部特异性IgE检测和鼻激发试验假如鼻腔局部特异性IgE和鼻腔激发试验都为阴性，则为非变应性鼻炎。第11页鉴

别

诊

断五、药品性鼻炎四、激素性鼻炎三、感染性鼻炎二、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多症（NARES）一、血管运动性鼻炎六、阿司匹林不耐受三联征七、脑脊液鼻漏第12页支气管哮喘变应性结膜炎慢性鼻-鼻窦炎上气道咳嗽综合征分泌性中耳炎阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）伴随疾病第13页治疗AR环境控制抗过敏药物治疗免疫治疗健康教育第14页一、变应原回避防止接触变应原和各种刺激物。对于经常暴露于高浓度室内变应原（尘螨、动物皮屑等）AR患者，在环境评定之后，提议采取多方面办法防止接触尘螨和宠物。国内多中心随机、双盲、抚慰剂对照临床研究表明，花粉阻隔剂对尘螨过敏常年性AR患者（包含儿童和成人）鼻部症状和生活质量有显著改进作用。在自然暴露于花粉环境中，患者使用特制口罩、眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等可降低致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触，缓解鼻、眼症状。治疗第15页治疗二、药品治疗1鼻用糖皮质激素：AR一线治疗药品。其对AR患者全部鼻部症状包含喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞都有显著改进作用，是当前治疗AR最有效药品。临床可用于轻度和中－重度AR治疗，按推荐剂量天天喷鼻1～2次，疗程不少于2周；对于中－重度连续性AR是首选药品，疗程4周以上。鼻用糖皮质激素安全性和耐受性良好。国内多中心临床研究表明，糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗4周能够控制中-重度连续性AR患者鼻部症状，并能改进患者生活质量包含睡眠情况。掌握正确鼻腔喷药方法能够降低鼻出血发生，应指导患者防止朝向鼻中隔喷药。糖皮质激素口服糖皮质激素：AR二线治疗药品，临床酌情使用。中－重度连续性AR患者如经过其它治疗方法无法控制严重鼻塞症状时，可考虑短期口服糖皮质激素。第16页2（1）口服抗组胺药：第二代抗组胺药为AR一线治疗药品，临床推荐使用。起效快速，作用连续时间长，能显著缓解鼻部症状尤其是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改进鼻塞效果有限。普通天天只需用药1次，疗程不少于2周。对花粉过敏患者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗，有利于症状控制，并依据花粉播散时间以及对症状产生影响而决定疗程。

对鼻部症状疗效即使不及鼻用糖皮质激素，但能有效控制轻度和大部分中重度AR。抗组胺药

（2）鼻用抗组胺药：AR一线治疗药品，临床推荐使用。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，尤其是对鼻塞症状缓解。普通天天用药2次，疗程不少于2周。在中重度AR治疗中，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好。通惯用药后15~30min即起效，在过敏症状突然发作时也可用作“按需治疗”。鼻用抗组胺药安全性好，苦味为主要不良反应，发生率在1.4%~16.7%之间，其它不良反应少见，包含鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛和嗜睡等。

治疗二、药品治疗第17页3口服白三烯受体拮抗剂为AR一线治疗药品，临床推荐使用。其与第二代口服抗组胺药或鼻用糖皮质激素联用时，疗效优于单用药品。临床可用于AR伴或不伴哮喘治疗，天天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。孟鲁司特对AR患者鼻、眼症状及生活质量都有显著改进；与第二代口服抗组胺药氯雷他定联合使用，对季节性AR患者日间和夜间症状（包含鼻塞及睡眠障碍）改进作用更显著，其疗效优于孟鲁司特或氯雷他定单独治疗。对鼻用糖皮质激素治疗后鼻部症状（主要是鼻塞）未得到良好控制中-重度AR患者，可考虑联合应用白三烯受体拮抗剂。安全性和耐受性良好，不良反应轻微，主要有头痛、口干、咽炎等，无嗜睡。治疗二、药品治疗抗白三烯药第18页4AR二线治疗药品，临床酌情使用。5AR二线治疗药品，临床酌情使用。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程，普通天天喷鼻2次，每侧1～3喷／次，连续用药不超出7天。6AR二线治疗药品，临床酌情使用。对于以连续性或重复发作性流涕为主要症状AR患者可考虑局部用药。78治疗二、药品治疗-二线治疗药品肥大细胞膜稳定剂减充血剂鼻用抗胆碱药中药鼻腔冲洗第19页治疗三、免疫治疗变应原特异性免疫治疗为AR一线治疗方法，临床推荐使用。临床诊疗明确、无禁忌症AR患者即能够采取变应原免疫治疗，而不需要以药品治疗无效为前提条件。依据国内当前可供临床使用标准化变应原疫苗种类，免疫治疗适应证主要为尘螨过敏造成中-重度连续性AR，合并其它变应原数量少（1~2种），最好是单一尘螨过敏患者。包含皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗。其中舌下免疫治疗全身不良反应发生率低，严重程度较轻，近年来得到WHO推荐。皮下免疫治疗通常在5岁以上患者中进行。世界变态反应组织（WAO）意见书认为，舌下免疫治疗对患者年纪没有详细限定，但考虑到治疗效果以及患儿依从性、安全性和耐受性，该疗法适合用于3岁以上人群。第20页禁忌症伴有严重或未控制哮喘（FEV1<70%预计值）以及不可逆呼吸道阻塞性疾病，此为变应原免疫治疗绝对禁忌证。正在使用β受体阻滞剂或血管担心素转化酶（ACE）阻滞剂进行治疗严重心血管疾病严重免疫性疾病严重心理障碍或无法了解治疗风险性和不足恶性肿瘤妊娠期其它几个特殊情况第21页治疗四、外科治疗AR辅助治疗方法，临床酌情使用。手术方式包含2种类型：以改进鼻腔通气功效为目标下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目标副交感神经切断术。第22页总结第23页鼻喷激素生物利用率鼻喷后少部分药品流到口咽部，假如咽下则会产生全身副作用，这就是生物利用度。