艾滋病合并隐球菌病诊疗专家共识解读总结2026

艾滋病合并隐球菌病诊疗专家共识解读总结2026一、背景与概况隐球菌病的流行病学

隐球菌病是由新型隐球菌（Cryptococcusneoformans）和格特隐球菌（Cryptococcusgattii）引起的深部真菌感染，是晚期艾滋病患者最常见的机会性感染之一。全球范围内，撒哈拉以南非洲地区疾病负担最重（占73%），亚洲及太平洋地区次之（19%）。中国艾滋病患者隐球菌性脑膜炎（CM）的总体患病率为2.8%，且晚发现率高，疾病负担仍较重。疾病特点隐球菌性脑膜炎（CM）占艾滋病合并隐球菌病的80%以上，病死率高，占艾滋病相关死亡的19%。隐球菌抗原血症（CrAg阳性但无靶器官感染）是隐球菌感染的早期阶段，若不干预可进展为显性隐球菌病。随着cART的普及，全球CM发病率和死亡率有所下降，但中国患者因依从性差或晚诊断，病情仍复杂。二、临床表现隐球菌抗原血症定义：血液中CrAg阳性但无靶器官感染证据。高危人群：CD4细胞<100个/μL的艾滋病患者。危害：未治疗者进展为CM的风险是CrAg阴性患者的7倍，病死率显著升高。隐球菌性脑膜炎（CM）典型症状：头痛、发热、恶心呕吐，其次为颅神经病变（视力下降、复视）、意识障碍、嗜睡等。亚急性起病：颅内压升高（>250mmH₂O）是主要特征，但脑膜刺激征不明显。影像学表现：头颅CT可能无异常，MRI可发现脑膜强化、假性囊肿或脑水肿。其他部位隐球菌病肺隐球菌病：咳嗽、呼吸困难、胸痛，影像学表现为弥漫性浸润或结节，易进展为ARDS。皮肤隐球菌病：溃疡、紫红色结节，多为播散性感染的表现。播散性隐球菌病：累及≥2个器官，需结合病原学与影像学确诊。三、辅助检查脑脊液检查压力：常>250mmH₂O。生化：葡萄糖和氯化物降低，蛋白轻中度升高。细胞计数：以单核细胞为主（4~400×10⁶/L）。病原学检查直接镜检（墨汁染色）：快速但敏感性80%。隐球菌培养：金标准，脑脊液阳性率90%。CrAg检测：侧流免疫层析法（LFA）为首选，但需注意假阴性（前/后带现象）和假阳性（类风湿因子干扰）。分子检测：PCR技术敏感性和特异性高，可区分菌种，适用于复发与IRIS鉴别。宏基因组测序（mNGS）：灵敏度较低（艾滋病患者中44.3%），需结合临床。影像学检查头颅影像：MRI优于CT，可发现脑膜强化或脑实质病变。胸部影像：X线或CT显示结节、浸润或空洞，但缺乏特异性。四、诊断与鉴别诊断隐球菌抗原血症诊断标准：血清CrAg阳性+无靶器官感染证据。需与播散性隐球菌病的抗原血症鉴别。隐球菌性脑膜炎确诊依据：脑脊液墨汁染色、培养、CrAg或PCR阳性。分型：轻型（无症状）、中型（头痛+颅内压250~349mmH₂O）、重型（意识障碍+颅内压≥350mmH₂O）。鉴别诊断：结核性脑膜炎（结核中毒症状明显）、神经梅毒（脑脊液梅毒试验阳性）、病毒性脑炎（意识障碍为主）。其他部位隐球菌病肺隐球菌病：需与肺结核、马尔尼菲蓝状菌肺炎鉴别。皮肤隐球菌病：需结合组织活检和CrAg检测。五、治疗隐球菌抗原血症诱导期：800~1200mg/d×2周；巩固期：400mg/d×8周；维持期：200mg/d，直至CD4>100个/μL且病毒抑制≥3个月。筛查策略：CD4<100个/μL者每3~6个月筛查CrAg，直至CD4>100个/μL且病毒抑制。治疗方案：氟康唑分阶段治疗：隐球菌性脑膜炎（CM）初始颅内压>200mmH₂O者需腰椎穿刺引流，目标为<200mmH₂O或降低50%。避免常规使用糖皮质激素，仅用于严重IRIS或脑水肿。诱导期（≥2周）：巩固期（≥8周）：氟康唑800mg/d。维持期（≥1年）：氟康唑200mg/d，直至CD4>200个/μL且病毒抑制。首选方案：两性霉素B脱氧胆酸盐（AmB-D0.7~1mg/kg/d）+5-氟胞嘧啶（5-FC100mg/kg/d）。替代方案：AmB-D联合氟康唑或伏立康唑（用于无法耐受5-FC者）。抗真菌治疗三阶段：颅内压管理：特殊人群治疗肾损伤患者：优先选择两性霉素B脂质体（L-AmB）；若用AmB-D，需从小剂量起始并监测肾功能。肝损伤患者：AmB-D无需调整剂量；氟康唑和伏立康唑需根据肝功能调整。孕妇：孕早期首选AmB-D，禁用5-FC和氟康唑；孕中期根据CrAg滴度调整方案。儿童：诱导期用AmB-D+5-FC，维持期氟康唑6mg/kg/d。cART启动时机推荐延迟启动：抗隐球菌治疗4~6周后再开始cART，以降低IRIS风险。方案选择：优先选用基于整合酶抑制剂的三联方案，避免药物相互作用。六、推荐意见总结筛查与预防推荐1：CD4<100个/μL者每3~6个月筛查CrAg（2C）。推荐6：肾损伤患者诱导期首选L-AmB（1B）。推荐8：孕早期禁用5-FC和氟康唑（1A）。治疗方案推荐2：隐球菌抗原血症采用氟康唑三阶段治疗（1B）。推荐3：CM诱导期首选AmB-D+5-FC（1A）、AmB-D+氟康唑（1B）或L-AmB单次给药（1B）。推荐4：维持期持续至CD4>200个/μL且病毒抑制（1B）。推荐5：颅内压需通过腰椎穿刺控制（1B）。cART管理推荐9-11：优选低毒性方案，延迟至抗隐球菌治疗4~6周后启动cART（1A）。IRIS处理轻症矛盾型IRIS继续原治疗，重症加用糖皮质激素（泼尼松0.5~1mg/kg/d）。七、预防一级预防：CD4<100个/μL且无法筛查CrAg者，口服氟康唑或伊曲康唑。二级预防：完成诱导和巩固治疗后，氟康唑200mg/d维持至CD4>200个/μL且病毒抑制≥3个月。八、总结本共识系统更新了艾滋病合并隐球菌病的诊疗策略，