成人股骨头坏死临床诊疗指南解读与总结2026

成人股骨头坏死临床诊疗指南解读与总结2026一、概述定义

股骨头坏死（OsteonecrosisoftheFemoralHead,ONFH）是由于股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断，导致骨细胞及骨髓成分部分死亡，随后引发骨组织坏死、修复及结构改变，最终导致股骨头塌陷、髋关节疼痛及功能障碍的疾病。其病理生理机制与骨内循环中断密切相关。流行病学特征全球范围内尚无大规模流行病学数据，但中国首次非创伤性股骨头坏死流行病学调查显示，累积患者达812万。男性患病率（1.02%）显著高于女性（0.51%），北方居民患病率高于南方，城镇居民高于农村。主要风险因素：糖皮质激素应用、长期过量饮酒、高血脂、肥胖、潜水员职业、吸烟、糖尿病等。病因与高危人群创伤性ONFH：股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部严重损伤（伴关节内血肿）。非创伤性ONFH：糖皮质激素使用（最常见）、酒精滥用、减压病、血红蛋白病（如镰状细胞贫血）、自身免疫病等。其他风险因素：吸烟、放射治疗、妊娠等。二、诊断标准临床特征主要症状：髋部、臀部或腹股沟区疼痛，伴髋关节内旋活动受限，偶伴膝关节放射痛。病史特点：髋部外伤史、激素使用史、酗酒史、潜水员职业史等。影像学检查MRI：敏感性最高，早期表现为T1WI软骨下线样低信号或T2WI“双线征”。X线：早期可见硬化、囊变及“新月征”；晚期股骨头塌陷、退行性关节炎表现。CT：显示骨小梁断裂、软骨下骨硬化带包绕囊变区。放射性核素检查：急性期呈“冷区”，修复期呈“面包圈样”改变；SPECT和PET可提高灵敏度。DSA（数字减影血管造影）：评估股骨头血供状态，分为静脉淤滞期、动脉缺血期、动脉闭塞期。病理分期早期（静脉淤滞期）：静脉血栓、骨髓水肿、脂肪细胞肥大。中期（动脉缺血期）：动脉狭窄或血栓，软骨下骨折，肉芽组织修复。晚期（动脉闭塞期）：动脉闭塞，股骨头塌陷，骨关节炎形成。确诊标准满足“临床特征+MRI异常”即可确诊。其他检查（X线、CT、DSA等）辅助分期及治疗方案选择。三、鉴别诊断需与以下疾病鉴别：髋关节骨关节炎：关节间隙变窄为主，囊变位于负重区软骨下骨，MRI以T1WI低信号为主。髋臼发育不良继发骨关节炎：X线示髋臼包裹不全，伴髋臼对应区硬化。强直性脊柱炎累及髋关节：双侧骶髂关节受累，HLA-B27阳性，关节间隙消失但股骨头形态保留。暂时性骨质疏松症：MRI示骨髓水肿，3-12个月内自行消散。骨梗死：干骺端或长骨骨干坏死，MRI分期表现不同。软骨下骨不全骨折：多见于老年或剧烈运动者，MRI示软骨下低信号线伴水肿。其他需鉴别的疾病：股骨头内软骨母细胞瘤、滑膜疝、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。四、分期与分型ARCO分期（2019版）1期：X线正常，MRI异常。2期：X线/MRI异常，无软骨下骨折或塌陷。3A期：软骨下骨折或塌陷≤2mm。3B期：塌陷>2mm。4期：髋关节骨关节炎（关节间隙狭窄、髋臼破坏）。中国分型（中日友好医院分型）M型：坏死灶占据内侧柱（30%）。C型：占据中央柱（40%）及内侧柱。L型：分L1（部分外侧柱）、L2（全部外侧柱+部分中央柱）、L3（全股骨头受累）。临床意义：分型指导保髋手术选择，如L3型需人工关节置换。五、治疗策略预防措施创伤性ONFH：术中保护支持带血管，必要时行血管吻合或带血管蒂骨移植。激素性ONFH：使用扩血管药、抗凝药物或活血化瘀中药预防。酒精性ONFH：戒酒、控制血脂。非手术治疗早期无痛：活血化瘀通络（如桃红四物汤）。塌陷风险高：补肾健骨中药（如六味地黄丸）联合保护性负重。抗凝（如低分子肝素）、扩血管药（如前列腺素）、降脂药联用。抑制破骨（双膦酸盐）或促进成骨药物（如甲状旁腺激素）保护性负重：避免剧烈运动，使用双拐（禁用轮椅）。药物治疗：中医药治疗：物理治疗：体外冲击波、高压氧、电磁场。牵引与制动：适用于大范围坏死（面积>30%）。手术治疗适应症：ARCO3C-4期，严重疼痛或功能丧失。假体选择：非骨水泥型或混合型假体，需考虑二次翻修可能。注意事项：激素或酒精性患者骨质差，感染风险高，需谨慎选择。髓芯减压术：ARCO1-2A期，细针（3-4mm）或粗通道（≥6mm）减压，可联合干细胞移植。不带血运骨移植术：适用于ARCO2C期，植骨材料包括自体骨、异体骨或生物材料（如β-磷酸三钙）。截骨术：将坏死区移出负重区，如内翻/外翻截骨、旋转截骨。带血运自体骨移植术：ARCO2B-3B期，常用旋股外侧血管蒂骨瓣或腓骨移植，联合支撑材料（如钽棒）增强效果。保留股骨头手术：人工关节置换术：治疗方案选择原则ARCO1-2期：无症状且坏死面积<15%者可观察；面积>30%需积极治疗（髓芯减压+药物）。ARCO3A期：带血运骨移植术。ARCO3B-4期：年轻患者尝试保髋手术（如骨移植+支撑），老年患者行关节置换。年龄因素：青壮年优先保髋，中年结合患者意愿，老年推荐全髋置换。六、疗效评价与康复临床评价评分系统：保髋评分（RHS）、Harris评分、WOMAC指数、中医评价标准（2019版）。影像学评价：X线观察股骨头外形，MRI评估修复，DSA评估血运恢复。康复锻炼早期康复：平卧分腿法、坐位踢腿法，每日200次。中期康复：卧位抬腿法、坐位分合法，逐渐增加负重。后期康复：扶拐步行、骑自行车，避免剧烈运动七、总结与核心推荐早期诊断：MRI为金标准，结合DSA评估血运状态。分期指导治疗：ARCO分期是选择保髋或置换的核心依据。中西医结合：中医药在早期干预和术后康复中具有辅助价值。个体化治疗：需综合考虑年龄、职业、坏死体积及血运状态