神经科脑卒中急性期危重护理要点

神经科脑卒中急性期危重护理要点演讲人：日期:06家属沟通与支持目录01接诊与快速评估02生命支持管理03再通治疗期护理04并发症预防护理05早期康复介入01接诊与快速评估面部不对称识别通过观察患者面部表情是否对称，尤其是微笑或龇牙动作时，判断是否存在单侧面部下垂或无力现象，这是脑卒中的典型早期表现之一。上肢无力评估要求患者双臂平举，观察是否有一侧上肢无法维持姿势或逐渐下垂，提示可能存在运动功能障碍。言语障碍筛查通过简单对话或重复短句测试患者语言能力，若出现吐词不清、答非所问或完全失语，需高度怀疑语言中枢受累。紧急响应流程启动确认FAST阳性后立即启动卒中绿色通道，同步通知神经科、影像科及介入团队，确保患者在最短时间内完成影像学检查和溶栓评估。FAST识别与紧急响应生命体征基线监测通过脉氧仪实时监测SpO₂，结合呼吸频率、节律观察，及时发现呼吸衰竭或误吸风险，必要时准备气管插管。血氧饱和度与呼吸模式心电监护与心律失常筛查体温调控与感染预防采用无创或有创血压监测设备，每5-15分钟记录一次，重点关注血压波动趋势，避免过高或过低血压加重脑灌注异常。持续监测心率、心律变化，识别房颤、室性早搏等可能影响脑血流动力学的心律失常，并记录12导联心电图。监测核心体温，采用物理或药物降温手段维持正常体温范围，同时评估感染迹象如肺部啰音或尿路刺激症状。持续血压动态监测GCS与NIHSS评分实施格拉斯哥昏迷量表（GCS）标准化操作01依次评估睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）及运动反应（1-6分），总分≤8分提示重度意识障碍，需紧急干预。NIHSS评分系统化执行02按标准流程评估意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动、共济失调等11个项目，分数越高神经功能缺损越严重，用于指导治疗决策。动态评分与病情演变记录03每1-2小时重复评分一次，对比基线数据判断病情进展，如NIHSS增加≥4分需警惕出血转化或大血管闭塞加重。多学科评分结果共享04将评分结果实时同步至影像科、介入团队及重症监护单元，为血管内取栓或开颅减压手术提供客观依据。02生命支持管理气道保护与氧疗策略气道评估与干预立即评估患者气道通畅性，对存在舌后坠、分泌物潴留或意识障碍者，采用侧卧位、口咽通气管或气管插管等措施确保气道开放，必要时行机械通气支持。氧饱和度监测与目标值维持持续监测血氧饱和度，维持SpO₂在94%-98%范围，避免高浓度氧疗导致的氧毒性；对低氧血症患者采用文丘里面罩或无创正压通气（NIV）改善氧合。吸痰与气道湿化管理定时吸痰以减少误吸风险，使用加温湿化器维持气道湿度，防止黏膜干燥和痰痂形成，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。个体化降压目标制定根据卒中类型（缺血性或出血性）设定血压控制阈值，缺血性卒中患者血压高于220/120mmHg时启动降压，出血性卒中患者需将收缩压控制在140mmHg以下。静脉用药选择与滴定优先选用尼卡地平、乌拉地尔等可控性强的静脉降压药物，避免血压骤降；每5-10分钟监测血压，逐步调整剂量至目标范围。动态评估与方案调整结合患者神经功能状态、颅内压及灌注压变化，动态调整降压策略，避免脑灌注不足或再出血风险。血压精准调控方案血糖及体温控制要点营养支持与代谢平衡血糖监测与胰岛素治疗每4小时监测核心体温，对体温超过37.5℃者使用物理降温或药物（如对乙酰氨基酚），必要时启动亚低温治疗（32-34℃）以降低脑代谢需求。每小时监测血糖水平，维持血糖在4.4-10.0mmol/L区间，对高血糖患者采用持续静脉胰岛素输注，避免血糖波动过大加重脑损伤。通过肠内或肠外营养提供足够热量，避免应激性高血糖或低血糖，同时监测电解质及乳酸水平，维持内环境稳定。123发热管理与低温治疗03再通治疗期护理溶栓治疗监测流程每小时记录血压、心率、血氧饱和度及意识状态，重点关注收缩压是否控制在目标范围（通常＜180mmHg），避免溶栓后出血风险。生命体征动态监测采用NIHSS评分每15分钟评估一次神经功能变化，观察是否出现新发头痛、呕吐或瞳孔不等大等颅内高压征象。密切观察牙龈出血、皮下瘀斑、呕血或血尿等全身出血表现，备好鱼精蛋白等拮抗药物应急。神经系统评估标准化溶栓后2小时内复查凝血功能、血常规及电解质，尤其关注纤维蛋白原水平及血小板计数，警惕弥散性血管内凝血（DIC）发生。实验室指标追踪01020403出血并发症预警血管内治疗术前准备完善CT灌注成像或DSA检查，明确梗死核心区与半暗带范围，评估侧支循环代偿情况，为手术策略提供依据。多模态影像评估确认术中所需微导管、取栓支架型号及规格，检查高压注射器、肝素化生理盐水及术中监护设备（如TCD）功能状态。导管室设备核查对于非溶栓患者，术前需负荷剂量双抗（阿司匹林+氯吡格雷），并监测血栓弹力图（TEG）评估药物反应性。抗血小板药物预处理010302详细说明手术风险（如血管破裂、栓塞逃逸），签署知情同意书，并建立至少两条静脉通路以备术中用药。患者及家属沟通04术后穿刺点安全管理压迫止血技术规范采用人工压迫或血管闭合装置处理股动脉穿刺点，沙袋加压6小时，术侧下肢制动24小时，避免屈髋动作导致血肿形成。远端循环监测每30分钟触摸足背动脉搏动，观察肢体皮温、颜色及感觉，使用多普勒超声排除动脉血栓或血管痉挛。抗凝过渡管理术后根据再通情况调整低分子肝素剂量，监测APTT值维持在1.5-2.5倍基线，预防急性支架内血栓形成。迟发并发症筛查术后48小时内定期行头颅CT复查，识别对比剂脑病或过度灌注综合征，监测尿量及肌酐值预防造影剂肾病。04并发症预防护理意识状态变化监测瞳孔及生命体征监测密切观察患者意识水平，如出现嗜睡、躁动、昏迷等异常变化，需警惕颅内压增高及脑疝风险，及时报告医生并配合处理。定期检查瞳孔大小、对光反射，若出现双侧瞳孔不等大、散大或固定，伴随血压升高、心率减慢（库欣反应），提示脑疝可能，需紧急干预。脑疝先兆症状监测头痛与呕吐评估患者突发剧烈头痛伴喷射性呕吐，尤其是与体位无关的持续性呕吐，可能为脑疝前兆，需立即进行影像学检查确认颅内情况。肢体活动障碍观察单侧或双侧肢体肌力骤降、病理征阳性或去大脑强直发作，均可能反映脑组织移位压迫运动功能区，需紧急降颅压治疗。吸入性肺炎预防措施床头抬高30°-45°，进食时采用半卧位或坐位，进食后保持体位30分钟以上；对吞咽障碍患者实施洼田饮水试验评估，必要时留置鼻饲管。01040302体位管理与误吸预防每2小时进行一次口腔护理，使用抗菌漱口液减少口咽部定植菌；对痰液潴留患者定时吸痰，保持气道通畅，必要时行纤维支气管镜灌洗。口腔护理与分泌物清理优先选择稠厚流质或糊状食物，避免稀液体；鼻饲患者采用持续泵入方式，控制输注速度在50-100ml/h，监测胃残余量以防反流。营养支持方案调整对高风险患者（如意识障碍、胃内容物误吸史）可短期预防性使用覆盖厌氧菌的抗生素，但需严格评估指征以避免耐药菌产生。抗生素预防性使用指征深静脉血栓防护方案机械预防措施实施入院后即给予分级加压弹力袜（15-20mmHg）穿戴，每日检查皮肤完整性；对无禁忌证患者使用间歇充气加压装置，每日至少18小时。01药物抗凝治疗管理根据出血风险评估，低危患者皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mgqd），中高危患者需监测D-二聚体及凝血功能调整剂量，同时观察出血倾向。早期康复训练介入卧床期间指导患者进行踝泵运动（每小时10次）、股四头肌等长收缩；病情稳定后每日进行床边坐起、站立训练，逐步过渡到辅助步行。动态超声监测流程对高风险患者（BMI>30、既往VTE史）每周行下肢静脉彩超筛查；出现单侧肢体肿胀、皮温升高时，立即行急诊超声排除血栓形成。02030405早期康复介入体位摆放与关节保护良肢位摆放技术通过科学摆放患侧肢体，保持功能位，防止关节挛缩和肌肉萎缩，需每2小时调整一次体位以促进血液循环。肩关节保护措施足下垂预防方案使用肩托或软枕支撑患侧上肢，避免肩关节半脱位，同时进行被动关节活动度训练维持灵活性。应用踝足矫形器或足部支撑板，维持踝关节中立位，配合跟腱牵拉训练防止挛缩。吞咽功能筛查实施洼田饮水试验标准化操作通过观察患者饮用不同稠度液体时的咳嗽、音质变化等指标，快速筛查吞咽功能障碍风险等级。纤维内镜吞咽评估准备对高危患者提前准备FEES检查设备，评估咽喉部解剖结构与分泌物滞留情况，制定个体化进食方案。营养支持过渡管理根据筛查结果选择鼻饲、稠流质或糊状饮食，同步监测电解质和血红蛋白水平，预防吸入性肺炎。神经功能动态评估每小时记录意识水平、眼球运动、面瘫、肢体肌力等参数，量化神经功能缺损程度变化趋势。NIHSS量表定时监测通过瞳孔对光反射、呼吸节律及GCS评分变化，预判脑疝风险，及时调整脱水治疗方案。颅内压代偿机制观察持续追踪心率变异性、血压波动及皮肤灌注情况，评估脑干功能状态和下丘脑调节能力。自主神经功能监测体系01020306家属沟通与支持病情变化告知规范知情同意管理对需紧急干预措施（如静脉溶栓或血管内治疗）的患者，使用可视化辅助工具解释治疗获益与风险比，确保家属在充分知情前提下签署法律文书。分级预警机制根据NIHSS评分或GCS量表动态评估结果，分层次向家属说明病情危重程度，明确可能出现的脑疝、再灌注损伤等并发症的早期征兆。标准化沟通流程采用结构化沟通工具（如SBAR模式）传递关键医疗信息，确保家属准确理解患者意识状态、生命体征及影像学检查结果等核心指标的变化趋势。护理配合要点指导体位管理协作指导家属协助维持患者床头抬高30°的中立体位，演示如何配合护士完成轴线翻身以预防压疮，强调避免颈部过度屈曲影响脑静脉回流。康复介入准备提供早期被动关节活动示范视频，指导家属学习上肢抗痉挛体位摆放技巧，为后续康复治疗建立家庭支持基础。营养支持配合培训家属识别吞咽功能评估结果（如VFSS报告），指导其遵循治疗师制定的糊状食物喂养方案，掌握海姆立克急救法等应急处理技能