重症医学科（ICU）创伤性休克急救教程

重症医学科（ICU）创伤性休克急救教程演讲人：日期:06ICU后续支持目录01概述与定义02初步评估与诊断03紧急干预措施04诊断性检查05针对性治疗与管理01概述与定义定义与核心特征创伤性休克是由严重创伤导致的循环功能障碍，表现为有效循环血容量锐减、组织灌注不足及细胞代谢紊乱，核心指标包括低血压（收缩压<90mmHg）、心动过速、尿量减少及意识改变。创伤性休克基本概念分类与临床分期根据血流动力学状态可分为代偿期（血压正常但组织缺氧）、失代偿期（血压下降）和不可逆期（多器官衰竭）；需结合乳酸水平、碱缺失等实验室指标综合评估。与其他休克的鉴别需与低血容量性休克、心源性休克及分布性休克（如脓毒症）区分，创伤性休克常合并出血、组织损伤及炎症反应三重打击。微循环障碍与氧供失衡创伤后血管通透性增加导致第三间隙液体丢失，微循环淤滞引发氧输送障碍，线粒体功能障碍加剧细胞缺氧及酸中毒。全身炎症反应综合征（SIRS）凝血功能紊乱病理生理机制损伤相关分子模式（DAMPs）激活免疫系统，释放大量炎症因子（如TNF-α、IL-6），导致毛细血管渗漏和心肌抑制。创伤性休克常合并创伤性凝血病（TIC），表现为纤溶亢进、血小板功能障碍及凝血因子消耗，进一步加重出血风险。常见病因分析高能量创伤交通事故、高处坠落等导致的多发骨折、内脏破裂或大血管损伤，是创伤性休克的主要诱因，需优先排查胸腹腔隐匿性出血。穿透性损伤特殊人群风险枪伤、刀刺伤等可直接破坏血管或器官，引发快速失血，尤其需关注心包填塞、张力性气胸等致命并发症。老年患者因血管弹性差、基础疾病多，儿童因血容量占比高，更易在创伤后迅速进展为失代偿性休克，需个体化评估。02初步评估与诊断ABCD评估原则气道（Airway）管理优先确保患者气道通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时进行气管插管或环甲膜穿刺以建立人工气道，防止缺氧导致的继发性损伤。呼吸（Breathing）评估观察胸廓运动、呼吸频率及氧饱和度，排查张力性气胸、连枷胸等致命性胸部创伤，及时给予氧疗或机械通气支持。循环（Circulation）稳定快速评估血压、心率及末梢灌注，建立大口径静脉通路，输注晶体液或血液制品以恢复有效循环血量，同时排查活动性出血点。神经系统（Disability）检查通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，瞳孔反应及肢体活动，识别颅内压增高或脊髓损伤等紧急情况。生命体征监测指标血流动力学参数持续监测有创动脉血压、中心静脉压（CVP）及心输出量（CO），结合乳酸水平判断组织灌注是否改善，指导液体复苏策略。01呼吸功能指标动态跟踪动脉血气分析（pH、PaO₂、PaCO₂）、呼吸频率及氧合指数（PaO₂/FiO₂），及时发现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）征兆。代谢与电解质平衡定期检测血钾、钠、钙及血糖水平，纠正酸碱失衡（如代谢性酸中毒），避免电解质紊乱加重休克。器官功能标志物监测肌酐、尿素氮评估肾功能，转氨酶及胆红素反映肝功能，肌钙蛋白提示心肌损伤，综合判断多器官功能障碍风险。020304代偿期休克患者表现为轻度心动过速、血压正常或稍低，但皮肤湿冷、尿量减少，需警惕隐匿性出血或早期休克，立即启动液体复苏。失代偿期休克出现显著低血压（收缩压<90mmHg）、意识模糊及少尿，提示循环衰竭，需加压药物联合输血治疗，并紧急处理原发创伤。不可逆休克持续严重低血压伴多器官功能衰竭（如无尿、DIC、ARDS），死亡率极高，需采取体外膜肺氧合（ECMO）等高级生命支持手段。创伤性休克特殊分类区分低血容量性、心源性、分布性及梗阻性休克，针对不同病因制定个性化方案（如心包填塞需紧急心包穿刺）。休克严重度分级03紧急干预措施止血与复苏策略直接压迫止血对于外出血患者，立即使用无菌敷料或清洁布料对伤口施加持续压力，必要时结合加压包扎，以减少血液流失并促进凝血。止血带应用当四肢大血管破裂且直接压迫无效时，需规范使用止血带，记录使用时间并每隔一段时间松解一次，避免组织缺血坏死。损伤控制性手术对于严重创伤合并活动性内出血患者，优先采取简化手术控制出血源，后续再行确定性修复，以缩短手术时间并降低死亡率。输血与凝血管理根据失血量动态输注红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，同时监测凝血功能，必要时补充纤维蛋白原或凝血因子制剂。通过观察胸廓起伏、听诊呼吸音及监测血氧饱和度，判断是否存在气道梗阻或呼吸衰竭，及时清除口腔异物或分泌物。对昏迷或严重低氧血症患者，立即行气管插管或环甲膜穿刺，确保气道通畅，并连接呼吸机提供机械通气支持。设置低潮气量（6-8mL/kg）、适当PEEP及限制平台压（<30cmH₂O），以减少呼吸机相关肺损伤风险。定期检测动脉血气，调整FiO₂和通气参数，维持PaO₂>60mmHg及PaCO₂在35-45mmHg范围内。气道管理与通气支持快速评估气道状态高级气道建立肺保护性通气策略动态监测血气分析液体复苏方案避免过量输液导致稀释性凝血病或组织水肿，尤其对颅脑损伤或肺挫伤患者需严格控制输液速度。限制性液体管理血管活性药物辅助目标导向性复苏初始复苏阶段推荐使用等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），按30mL/kg快速输注，以恢复有效循环血量。当液体复苏后仍存在持续性低血压（MAP<65mmHg），需联合去甲肾上腺素或多巴胺维持器官灌注压。通过监测中心静脉压（CVP）、血乳酸及尿量等指标，动态调整输液方案，确保组织氧供需平衡。晶体液首选原则04诊断性检查实验室检测项目通过检测血红蛋白、血小板计数及凝血酶原时间等指标，评估失血程度及凝血功能障碍风险，为输血及抗凝治疗提供依据。血常规与凝血功能分析快速识别酸中毒、低氧血症及电解质紊乱（如高钾血症、低钙血症），指导机械通气与液体复苏策略调整。检测转氨酶、肌酐、肌钙蛋白等指标，判断多器官功能障碍（MODS）风险及心源性休克可能性。血气分析与电解质监测血清乳酸升高提示组织低灌注，联合中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）监测可评估休克严重程度及复苏效果。乳酸水平与组织灌注标志物01020403肝肾功能与心肌酶谱影像学评估方法快速排查腹腔游离积液（如肝脾破裂）、心包填塞及气胸，指导紧急穿刺或手术干预。床旁超声（FAST检查）一次性评估颅内出血、肋骨骨折、肺挫伤、内脏损伤等复合伤，优先用于血流动力学稳定患者。全身CT扫描（全腹+胸+头）用于初步筛查气胸、血胸、骨盆骨折等，操作便捷但敏感性低于CT。X线平片（胸片与骨盆片）针对疑似大血管损伤（如主动脉夹层）或活动性出血，兼具诊断与栓塞治疗功能。血管造影（DSA）创伤评分系统应用通过解剖损伤程度分级（AIS）与损伤严重度总分（ISS），量化创伤严重性并预测死亡率，ISS>16提示严重创伤。AIS-ISS评分动态评估呼吸、凝血、肝、循环、神经及肾功能，用于MODS早期预警与ICU治疗强度调整。SOFA评分结合呼吸频率、收缩压及格拉斯哥昏迷评分（GCS），快速分诊并预测生存概率。RTS评分（修订创伤评分）整合ISS、RTS及年龄因素，计算生存概率并指导资源分配，适用于批量伤员救治场景。TRISS模型0102030405针对性治疗与管理血管活性药物应用根据休克类型选择去甲肾上腺素、多巴胺等药物，以维持平均动脉压和器官灌注，需动态调整剂量并监测血流动力学指标。容量复苏辅助用药在充分液体复苏基础上，联合使用白蛋白或人工胶体，改善微循环并减少组织水肿，需警惕过敏反应和肾功能影响。镇痛镇静策略采用短效阿片类药物（如瑞芬太尼）联合右美托咪定，降低应激反应同时避免呼吸抑制，需实施RASS评分精准调控。抗炎与免疫调节针对全身炎症反应综合征（SIRS），早期使用乌司他丁或糖皮质激素，抑制过度炎症反应并保护内皮功能。药物治疗方案当CT显示中线移位＞5mm或脑疝征象时，需行去骨瓣减压术联合硬膜下血肿清除，术后持续ICP监测。创伤性颅内压增高消化道穿孔或膀胱破裂超过12小时未处理者，需彻底清创后一期修补或造瘘，并行腹腔灌洗引流。空腔脏器破裂修复01020304对于腹腔/胸腔活动性出血或骨盆骨折伴血管损伤，需在损害控制性手术（DCS）原则下优先止血，后续分期处理。不可控出血的紧急探查确诊后6小时内行筋膜切开减压，避免肌肉坏死及肾功能衰竭，术后采用负压封闭引流技术（VSD）。肢体骨筋膜室综合征手术干预适应症输血与凝血管理根据R值、MA值异常针对性补充凝血因子或抗纤溶药物（如氨甲环酸），纠正创伤性凝血病（TIC）。血栓弹力图（TEG）指导

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对于华法林相关出血，立即给予PCC（凝血酶原复合物）联合维生素K，新型口服抗凝药（NOACs）出血需特定拮抗剂干预。抗凝逆转策略当失血量＞40%或PT/APTT延长1.5倍时，按1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，每6单位红细胞补充1单位冷沉淀。大输血协议（MTP）启动每输注4单位血制品静脉补充1g葡萄糖酸钙，同时使用加温设备维持患者核心体温＞36℃，防止凝血酶功能抑制。钙离子与体温维护06ICU后续支持血流动力学监测通过动脉导管、中心静脉压监测及肺动脉导管等技术，实时评估患者心脏功能、血容量及外周血管阻力，为液体复苏和血管活性药物使用提供精准依据。氧合与通气监测采用脉搏氧饱和度仪、血气分析及呼气末二氧化碳监测等手段，确保患者氧供与二氧化碳排出平衡，避免低氧血症或高碳酸血症。脑功能监测对于严重休克患者，应用脑电图、颅内压监测或近红外光谱技术，早期识别脑灌注不足或脑损伤风险。代谢与内环境监测通过乳酸水平、电解质及酸碱平衡检测，动态调整治疗方案以纠正代谢紊乱。持续监测技术根据患者病情选择无创通气、有创机械通气或体外膜肺氧合（ECMO），维持肺泡通气和氧合功能，减少呼吸肌疲劳。呼吸支持对于急性肾损伤患者，启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）或间歇性血液透析，清除代谢废物并调节容量负荷。肾脏替代治疗联合使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、血管加压素）与正性肌力药物（如多巴酚丁胺），优化心输出量及组织灌注，必要时采用主动脉内球囊反搏（IABP）。循环支持010302多器官功能支持通过血浆置换、凝血因子输注及肝酶调控，纠正凝血功能障碍与肝衰竭相关并发症。肝脏与凝血功能支持04