甲状腺超声常见病变诊断指南

甲状腺超声常见病变诊断指南演讲人：日期:目录CATALOGUE检查前准备规范弥漫性病变诊断要点结节性病变评估流程恶性肿瘤影像特征特殊病例处理原则报告书写规范01检查前准备规范设备参数预设标准谐波成像与复合成像技术启用组织谐波成像（THI）减少旁瓣伪影，结合多角度复合成像技术提升结节边界清晰度，尤其适用于肥胖或颈部短粗患者。增益与动态范围调节根据患者组织特性调整增益至中等水平，动态范围设置为60-70dB以平衡组织对比度与细节显示，避免过度回声增强或衰减。高频线阵探头选择优先选用7-12MHz高频线阵探头，确保甲状腺浅表结构的高分辨率成像，同时调整焦点深度至甲状腺中下部以优化图像质量。仰卧位颈部过伸嘱患者头部轻度向对侧偏转，配合下颌微抬动作拉伸颈部肌肉，减少肌束对甲状腺的压迫干扰，必要时使用软垫固定头部位置。头部偏转与固定双侧对比扫查规范需对称性扫查双侧甲状腺叶及峡部，确保探头垂直于皮肤表面，避免斜切导致图像扭曲或测量误差。患者取仰卧位，肩部垫枕使颈部充分后仰，暴露甲状腺区域，避免锁骨或胸骨遮挡导致扫查盲区。患者体位摆放要求耦合剂使用与探头选择水性耦合剂优选采用无气泡、低粘滞性水性耦合剂，均匀涂抹于探头与皮肤接触面，确保声波传导效率并减少伪影干扰。特殊探头适配针对深部病变或异常位置甲状腺（如胸骨后甲状腺），可换用凸阵探头（3-5MHz）扩大扫查范围，必要时结合全景成像技术完整显示病变全貌。探头压力控制施加适度压力使探头与皮肤紧密贴合，但需避免过度压迫导致甲状腺变形或血流信号丢失，尤其对囊性结节患者需轻柔操作。02弥漫性病变诊断要点桥本甲状腺炎声像特征腺体弥漫性增大伴回声减低01甲状腺体积对称性增大，实质回声弥漫性减低，呈“地图样”或“网格样”改变，与淋巴细胞浸润及纤维化相关。不均匀低回声区与条索状高回声02腺体内可见散在分布的低回声区，间杂条索状高回声，反映甲状腺滤泡破坏和纤维组织增生。血流信号“火海征”03彩色多普勒显示腺体内血流信号弥漫性增多，呈片状或点状分布，但血流速度通常正常或轻度增高。伴随淋巴结反应性增生04部分病例可见颈部淋巴结肿大，皮质增厚但结构清晰，需与恶性淋巴结鉴别。腺体对称性肿大伴回声增强甲状腺体积均匀增大，实质回声增强且分布均匀，与滤泡上皮增生及胶质储留有关。无结节或微小结节病变通常不伴明显结节，少数可见微小结节（直径<1cm），需结合甲亢症状及实验室检查（如TSH降低、FT4升高）确诊。与桥本甲状腺炎血流差异毒性甲状腺肿血流速度更高，而桥本甲状腺炎血流分布更杂乱，结合甲状腺抗体检测（如TRAb阳性）可明确鉴别。血流信号“甲状腺火海征”彩色多普勒显示腺体内血流信号极丰富，呈弥漫性高速低阻血流，收缩期峰值流速可显著升高。毒性弥漫性甲状腺肿鉴别01020304甲状腺局部或弥漫性肿大，可见片状低回声区，边界模糊，伴压痛；彩色多普勒显示病变区血流信号减少（“低灌注”），周边血流轻度增多。急性期（炎症期）腺体回声不均，可遗留局灶性低回声或钙化灶，血流信号基本恢复正常，少数病例发展为永久性甲状腺功能减退。慢性期（残留期）低回声区逐渐缩小，内部出现点状或线状高回声，代表纤维组织修复；血流信号部分恢复，但仍低于正常甲状腺组织。恢复期（纤维化期）010302亚急性甲状腺炎分期表现亚急性甲状腺炎无脓肿形成，且白细胞计数通常正常，而化脓性甲状腺炎可见液性暗区伴周围组织水肿。与急性化脓性甲状腺炎鉴别0403结节性病变评估流程边界清晰、无回声或均匀低回声，内部无血流信号，后方回声增强，常见于单纯性囊肿或胶质潴留性囊肿。良性结节特征（囊性/实性）囊性结节表现椭圆形或类圆形，边缘光滑，等回声或高回声，内部可见粗大钙化或“蛋壳样”钙化，血流信号稀疏或呈周边型分布。实性良性结节特征囊性成分占比超过50%，实性部分无微钙化或边缘毛刺，血流信号局限于实性区域，多见于结节性甲状腺肿或腺瘤囊性变。混合性结节（囊实性）可疑恶性征象分级依据形态与边缘异常结节纵横比＞1，边缘呈分叶状或毛刺状，周围甲状腺组织受侵或突破包膜，提示浸润性生长。内部回声与钙化内部血流紊乱、穿支血管或中央型血流为主，阻力指数（RI）＞0.75，需结合其他征象综合评估。极低回声（低于颈前肌回声），微钙化（＜1mm点状强回声），砂砾样钙化分布密集，均与恶性风险显著相关。血流模式异常TI-RADS分类应用标准TI-RADS3类单纯囊性结节或实性结节伴典型良性特征（如海绵样改变），恶性风险＜5%，建议常规随访。030201TI-RADS4类分为4A（1-2项可疑征象，恶性风险5-20%）、4B（3-4项可疑征象，恶性风险20-50%）及4C（高度可疑但未达5类，恶性风险50-90%），需结合FNA活检明确诊断。TI-RADS5类具备≥3项明确恶性征象（如微钙化、边缘不规则、极低回声），恶性风险＞90%，建议手术切除或进一步干预。04恶性肿瘤影像特征多数表现为边界不清的实性低回声结节，内部回声不均匀，部分可见微小钙化灶（砂砾样钙化），后方回声衰减不明显。结节前后径与横径比值常大于1，呈直立性生长，提示恶性可能性高，需结合其他特征综合判断。彩色多普勒超声显示结节内部及周边血流信号增多，呈不规则分布，可能与肿瘤新生血管生成相关。恶性结节常突破甲状腺包膜向周围组织浸润，超声可见结节边缘毛刺状或分叶状改变，周围组织层次模糊。乳头状癌典型超声表现实性低回声结节纵横比＞1血流信号丰富包膜侵犯或突破髓样癌特征多为单发实性结节，回声不均匀且边界模糊，常伴粗大钙化灶；血清降钙素水平升高可作为辅助诊断依据，超声引导下细针穿刺活检可确诊。髓样癌与未分化癌鉴别未分化癌特征结节生长迅速，体积较大，内部可见广泛坏死液化区，呈混合回声；边界浸润性生长明显，常侵犯气管、食管及颈部血管，血流信号杂乱。硬度差异弹性成像显示髓样癌硬度中等，而未分化癌因组织坏死硬度不均，局部区域可能呈现极硬或极软特征。淋巴结转移评估指标转移性淋巴结多呈圆形（短径＞5mm），皮质增厚且结构紊乱，淋巴门结构消失或偏心移位，内部可见微小钙化或囊性变。淋巴结形态异常恶性转移淋巴结硬度显著增高，弹性评分多为4-5级，与反应性增生淋巴结的柔软特性形成对比。弹性成像硬度转移淋巴结血流信号多位于周边或散在分布，中央无血流，与原发灶血流特征相似，可通过能量多普勒进一步验证。血流分布模式010302造影剂灌注不均匀，早期快速增强伴延迟期快速廓清，部分可见无灌注区（提示坏死），有助于鉴别良性增生性淋巴结。超声造影表现0405特殊病例处理原则采用15MHz以上高频探头，优化聚焦深度与增益参数，提升微小病灶（<3mm）的检出率，尤其注意甲状腺背侧与峡部等易漏诊区域。高频探头选择与调节结合横切、纵切及斜切面多角度观察，通过探头加压技术排除伪影干扰，必要时辅以吞咽动作动态观察病灶与周围组织的黏连情况。多切面动态扫查对可疑病灶联合应用剪切波弹性成像（SWE）评估硬度，或超声造影（CEUS）观察微血管灌注特征，辅助鉴别恶性结节与纤维化灶。弹性成像与造影增强隐匿性病灶扫查技巧基线评估与随访周期复发灶多表现为不规则低回声团块，伴微钙化或血流信号紊乱，需与术后瘢痕组织鉴别，必要时行细针穿刺活检（FNA）确诊。复发灶特征识别多模态影像协同对超声可疑病例联合CT/MRI评估深部侵犯范围，或PET-CT排查远处转移，制定个体化再治疗策略。术后首次超声需全面扫查术区及颈部淋巴结，建立基线影像资料，建议每3-6个月复查，重点关注甲状腺床残余组织及中央区淋巴结状态。术后复发监测要点儿童/孕期甲状腺评估孕期甲状腺生理适应妊娠期甲状腺血流增加可能导致假性肿大，需结合TSH/FT4实验室指标，警惕妊娠期甲亢或桥本甲状腺炎的干预时机。安全性优先原则儿童及孕妇检查应严格控制超声机械指数（MI<0.7），避免长时间聚焦扫描，优先采用二维灰阶超声，必要时谨慎使用多普勒功能。儿童甲状腺发育变异儿童甲状腺体积随年龄增长变化显著，需参考体表面积标准化值，注意识别异位甲状腺（如舌根部）及先天性激素合成障碍相关弥漫性病变。03020106报告书写规范关键描述术语标准化血流信号评估采用半定量分级（0-Ⅲ级）记录结节内及周边血流分布，富血供结节需结合其他特征综合判断恶性可能。内部回声特征详细描述回声强度（低回声、等回声、高回声）、均匀性（均匀、不均匀）及是否存在钙化（微钙化、粗钙化、环状钙化），其中微钙化与恶性风险显著相关。结节形态描述需明确记录结节形状（圆形、椭圆形、不规则形）、边界清晰度（清晰、模糊、分叶状）及边缘特征（光滑、毛刺状），为良恶性鉴别提供依据。BI-RADS结构化框架分类标准定义参照BI-RADS甲状腺版对结节进行0-6类分级，明确每类对应的恶性概率范围（如4A类恶性风险5-10%），避免主观性描述误差。多模态影像关联要求超声报告与弹性成像、造影增强等结果联动分析，例如弹性评分≥4分时需在报告中标注并提示进一步检查。动态随访建议对3类及以上结节需注明建议随访间隔（如