冠心病急性心绞痛护理指南

演讲人：日期:冠心病急性心绞痛护理指南目录CATALOGUE01疾病概述与识别02紧急救护流程03专业护理操作要点04药物应用与观察05并发症预防策略06康复指导与健康宣教PART01疾病概述与识别冠心病病理基础冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞，心肌供血不足引发缺血性心脏病，急性心绞痛是其典型症状之一，表现为突发性胸痛。急性心绞痛分型包括稳定型（劳力性心绞痛）和不稳定型（静息痛或恶化性心绞痛），后者可能进展为心肌梗死，需紧急干预。发病机制心肌氧供需失衡是核心机制，常见诱因包括情绪激动、寒冷刺激、剧烈运动或饱餐后冠状动脉痉挛或血栓形成。冠心病及急性心绞痛定义典型与非典型临床表现典型症状三联征胸骨后压榨性疼痛、向左肩及下颌放射、持续3-5分钟，含服硝酸甘油可缓解。部分患者伴冷汗、恶心或呼吸困难。非典型表现部分患者通过心电图发现ST段压低或T波倒置，但无主观症状，需结合冠脉造影确诊。老年或糖尿病患者可能仅表现为上腹痛、牙痛或乏力；女性患者常见背部紧缩感或气短，易误诊为消化道或呼吸系统疾病。无症状性缺血GRACE评分系统ST段抬高≥2mm提示STEMI需再灌注治疗；新发左束支传导阻滞或广泛导联ST压低提示高危。心电图动态变化生物标志物监测肌钙蛋白I/T升高超过正常值3倍提示心肌损伤，需联合D-二聚体排除肺栓塞等鉴别诊断。综合年龄、心率、血压、肌钙蛋白水平等参数，评估患者30天内死亡或心梗风险，指导分层治疗。紧急风险评估要素PART02紧急救护流程急救措施启动与体位管理协助患者采取半卧位或舒适坐姿，双腿自然下垂以减少回心血量，降低心肌耗氧量。确保周围环境通风，避免紧张情绪加重症状。立即停止活动保持静息指导患者将药物置于舌下溶解，若5分钟后未缓解可重复给药，但需严密监测血压以防低血压发生。记录给药时间与剂量。快速给予硝酸甘油舌下含服通过鼻导管或面罩以2-4L/min流量供氧，维持血氧饱和度≥95%。对慢性阻塞性肺疾病患者需调整氧流量避免二氧化碳潴留。持续氧气吸入管理生命体征动态监测要点心电监护与症状观察持续监测心率、心律、ST段变化及有无室性心律失常，同时评估胸痛性质（压榨性/撕裂性）、放射部位及伴随症状（大汗/恶心）。血压波动精准把控每3-5分钟测量血压直至稳定，警惕收缩压<90mmHg的休克先兆。高血压患者需维持血压在基础值20%浮动范围内。呼吸频率与末梢循环评估记录呼吸频率、深度及是否存在粉红色泡沫痰，观察甲床颜色和毛细血管充盈时间判断外周灌注情况。紧急呼叫与信息传递规范家属沟通与法律文书准备向家属说明病情危急程度及拟采取干预措施，同步完善知情同意书、病危通知书等医疗文书的签署工作。启动院内快速反应系统使用标准化SBAR模式汇报（Situation现状-Background背景-Assessment评估-Recommendation建议），明确请求心内科/CCU会诊。院前急救关键信息传递向急救中心提供患者既往病史（如PCI史）、当前用药清单（特别是抗凝药物使用情况）及过敏史，确保信息完整无遗漏。PART03专业护理操作要点氧气疗法实施标准氧流量精确调节根据患者血氧饱和度监测结果，采用鼻导管或面罩给氧，初始氧流量设置为2-4L/min，维持SpO₂在94%-98%范围内，避免高浓度氧疗导致血管收缩。湿化装置规范使用氧气需经过无菌湿化瓶加湿，防止干燥气体刺激呼吸道黏膜，湿化液每日更换并记录用量，确保装置无漏气或污染。疗效动态评估每小时记录患者呼吸困难程度、心率及SpO₂变化，若症状未缓解需调整氧疗方案，必要时升级为无创通气支持。持续心电监护注意事项数据记录与分析每2小时打印并归档心电趋势图，重点关注ST-T动态演变及QT间期延长，为调整抗缺血药物提供依据。心律失常预警设置配置监护仪报警阈值（如ST段抬高≥1mm、心率<50次/分或>120次/分），护士需立即响应报警并复核心电图，排除误报后通知医生处理。电极片精准贴附清洁患者胸壁皮肤后，将电极片置于标准导联位置（如V1-V6），避开伤口或毛发区域，确保信号干扰最小化，每24小时更换电极片并观察皮肤状况。建立静脉通路关键步骤选择前臂粗直静脉或肘正中静脉，避免下肢静脉以减少血栓风险，穿刺前评估血管弹性及局部血液循环状态。穿刺部位优选无菌操作严格执行管路安全维护戴无菌手套后以碘伏螺旋消毒穿刺点（直径≥5cm），使用留置针以15-30°角进针，见回血后压低角度再推进0.5cm，确保导管尖端完全进入血管腔。透明敷料固定后标注穿刺时间，每72小时更换敷料及肝素帽，输注硝酸甘油时需避光并使用专用输液器，防止药物吸附失效。PART04药物应用与观察硝酸甘油片剂应置于患者舌下快速溶解吸收，给药后需密切监测血压变化，避免因血管扩张导致低血压反应。指导患者用药后保持坐位或卧位，防止直立性低血压引发跌倒风险。硝酸甘油给药途径与监护舌下含服给药持续静脉滴注硝酸甘油时需使用专用输液泵控制速率，每15分钟记录血压、心率及胸痛缓解情况，调整剂量至症状缓解且收缩压不低于基线值20mmHg。输液过程中需避光保存药液，防止药物光解失效。静脉输注监护透皮贴剂应粘贴于无毛发、干燥的躯干或四肢皮肤，定期更换贴敷部位以避免皮肤刺激。监测患者可能出现的头痛、面部潮红等不良反应，评估药物耐受性。皮肤贴剂应用阿片类药物滴定法吗啡为首选镇痛药，需采用小剂量递增方式（1-3mg静脉注射），每5-10分钟评估疼痛程度及呼吸频率，直至疼痛缓解或出现呼吸抑制（<10次/分）需立即停药并给予纳洛酮拮抗。镇痛药物使用原则非甾体抗炎药禁忌避免使用布洛芬等NSAIDs类药物，因其可能抑制前列腺素合成，加重心肌缺血并增加心力衰竭风险。对阿片类药物不耐受者可考虑谨慎使用对乙酰氨基酚辅助镇痛。疼痛再评估机制建立动态疼痛评分记录（如NRS量表），在给药后30分钟、1小时、2小时分别复评，确保镇痛效果持续且无药物蓄积毒性。抗凝/抗血小板药物管理双联抗血小板负荷量确诊后立即给予阿司匹林300mg嚼服联合替格瑞洛180mg口服，后续维持治疗期间关注牙龈出血、黑便等出血征象，必要时检测血小板功能。药物相互作用管理注意质子泵抑制剂与氯吡格雷的代谢竞争，优先选用泮托拉唑替代奥美拉唑。合并华法林治疗者需加强INR监测，调整剂量至2.0-3.0目标范围。肝素抗凝监测普通肝素静脉给药需维持APTT在50-70秒，每6小时检测凝血指标。低分子肝素皮下注射需固定时间点操作，观察注射部位有无淤斑或血肿，定期监测血小板计数以防HIT（肝素诱导血小板减少症）。030201PART05并发症预防策略持续性胸痛监测通过连续心电图监测ST段抬高或压低≥1mm，结合T波倒置等缺血性改变，及时识别急性冠脉综合征进展风险。ST段动态变化分析生物标志物检测每2-4小时检测肌钙蛋白I/T、CK-MB等指标，若呈进行性升高且超过正常值3倍，提示心肌细胞坏死，需启动再灌注治疗流程。密切观察患者胸痛性质、持续时间及放射部位，典型表现为压榨性胸骨后疼痛持续超过20分钟，需立即进行心电图和心肌酶谱检测。心肌梗死早期识别预警心律失常风险防控心电监护系统配置入院后立即连接多导联心电监护仪，重点监测QT间期延长、室性早搏（PVCs）及房室传导阻滞等高危征象。电解质平衡管理维持血钾浓度在4.0-5.0mmol/L、血镁>0.8mmol/L，避免低钾血症诱发尖端扭转型室速等恶性心律失常。β受体阻滞剂规范化使用对无禁忌症患者早期给予美托洛尔缓释片，控制心率在50-60次/分，降低交感神经过度兴奋导致的心律失常风险。心源性休克护理预案血流动力学评估通过Swan-Ganz导管监测肺毛细血管楔压（PCWP）>18mmHg及心脏指数（CI）<2.2L/min/m²，结合尿量<30ml/h判断休克分期。030201血管活性药物滴定采用去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）联合多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg，优化组织灌注。机械循环支持准备对药物治疗无效者提前备妥主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）设备，确保30分钟内可启动介入支持。PART06康复指导与健康宣教渐进性活动计划运动强度监测康复运动类型急性期后活动指导方案根据患者心功能分级制定个体化活动方案，初始阶段以低强度活动（如床边坐立、短距离步行）为主，逐步增加至日常生活活动能力训练，避免突然剧烈运动诱发心肌缺血。指导患者使用心率监测设备或自觉劳累程度量表（Borg评分）控制运动强度，确保运动时心率不超过靶心率的60%-70%，同时观察有无胸痛、气促等不适症状。推荐有氧运动（如步行、踏车）结合抗阻训练，每周3-5次，每次20-30分钟，运动前后需包含5-10分钟的热身与放松环节，以降低心血管事件风险。饮食与生活方式干预地中海饮食模式建议采用富含全谷物、深海鱼类、橄榄油、坚果及新鲜蔬果的饮食结构，限制饱和脂肪（如动物油脂）和反式脂肪（如油炸食品）摄入，每日钠盐摄入量控制在5g以下。戒烟限酒管理提供专业化戒烟咨询与药物辅助（如尼古丁替代疗法），强调完全戒烟的必要性；酒精摄入量男性每日不超过25g，女性不超过15g，避免酗酒诱发心律失常。心理压力调节通过认知行为疗法或正念训练帮助患者缓解焦虑情绪，建立规律睡眠习惯，必要时转介心理科进行抑郁筛查与干预。出院随访计划制定多学科协作随访