放射治疗的毒副作用和处理

放射治疗的毒副作用与处理

第二炮兵总医院肿瘤科陈火明

写在课前的话

目前，对于肿瘤的治疗，专家逐渐形成共识一综合条件下的个体化治疗能给肿痫病人带

来很好的生存但愿和受益。其中放射治疗是运用电离辐射生物效应原理，使受照射a勺肿瘤组

织发生坏死而到达治疗肿瘤的目的，是恶性肿瘤最重要的治疗手段之一，也是手术、化学治

疗恶性肿瘤口勺重要补充。

一、概述

人类在与肿瘤斗争的过程中，发明了许多种治疗肿瘤的措施，但疗效却不尽人意，除少

数肿瘤外，很难到达治愈的目口勺。单靠某一种措施难以到达很好疗效。但对肿瘤的治疗，专

家逐渐形成共识——综合条件下口勺个体化治疗能给肿瘤痛人带来很好的生存但愿和受益。

近年来，伴随高新技术在医学上的广泛应用，出现了许多新日勺肿痫治疗手段，如靶向治

疗、生物免疫治疗以及多种新H勺物理治疗技术，但手术、化疗及放疗三大技术作为肿瘤治疗

8勺基石地位仍然没有动摇。

放射治疗是运用电离辐射生物效应原理，使受照射的肿瘤组织发生坏死而到达治疗肿瘤

8勺目的，是恶性肿瘤最重要H勺治疗手段之一，也是手术、化学治疗恶性肿瘤日勺重要补充。据

记录外科手术可治愈22%口勺恶性肿瘤，放疗可治愈18%的恶性肿瘤，化疗可治愈5%的恶

性肿痛，大概60-70%的肿瘤患者需接受放疗。

二、电离辐射的作用

也离辐射是指能引起物质电离口勺辐射，分粒子辐射和电磁辐射。粒子辐射是某些构成物

质的基本粒子，或只是由巫些基本粒子构成的原子核，因此，粒子辐射既有能量，又有静止

质量，是某些高速运动口勺粒子。a(3)射线能引起物质分子的电离，为粒子辐射。电磁辐

射，实质上是电磁波，仅有能量没有静止质量。Y(X)射线都是电磁波。Y(X)射线能

引起物质分子口勺电离，为电磁辐射。

电离辐射的一种重要特点是可以在被作用物质口勺局都释放很大的能量，引起被作用口勺物

质发生电离和激发。电离和激发是辐射生物效应的基础。

电离作用是指生物组织中。勺分子被粒子或光子流撞击时，其凯道电子被击出，产生自由

电子或带正电口勺离子，即形成离子对，这一过程称为电离作用。是高能离子如电磁辐射口勺能

量粒子被生物组织吸取后引起效应日勺最重要的原初过程。

激发是当电离辐射与组织分子互相作用时，其能量局限性以将分子日勺轨道电子击出时，

可使电子跃迁到较高能及的轨道上，使分子处在激发状态，这一过程称为激发作用。被激发

日勺分子很不稳定，轻易向邻近口勺分子或原子释放其能量，但在放射生物效应的发生中其作用

不如电离作用重要。

(一)电离辐射的生物效应

电离辐射对生物大分子及亚细胞构造的作用。电离器射作用于生物体的时候需要放射.

在此过程中有放射能量的吸取和传递、分子口勺激发和电离、产生自由基、化学键的断裂等分

子水平的变化，这些变化会引起细胞、组织器官和系统的损伤，最终引起整体功能变化直至

发生病变。

1.辐射的直接作用

直接作用是指电离辐射的能量直接沉积于生物大分子，引起生物大分子日勺电离和激发，

破坏机体的核酸、蛋白质、酶等具有生命功能口勺物质。试脸证明，DNA分子被电离粒子直接

击中，可以发生单链或双捱断裂、解聚、黏度下降等。此外辐射也可直接破坏膜系的分子构

造，如线粒体膜、溶酶体膜、内质网膜、核膜和质膜，从而干扰细胞器D勺正常功能。

2.辐射H勺间接作用

辐射引起组织细胞的作用还可通过间接作用引起，像辐

Indirecteffect

Directeffect射作用于水分子，产生水离解，产生自由基，这些

自由基再作用于生物大分子，引起生物分子的损伤，就是一种辐射的间接作用。

3.DNAH勺辐射效应

辐射作用于DNA通过直接作用或间接作用引起

DNA大分子损伤，最终引起基因口勺变化导致组织结

构损伤，还可引起遗传的变化导致代谢变化。

4.辐射对蛋白质和酱口勺作用

辐射可以引起蛋白质和酶分子构造破坏，可引起大分子合成的变化，如酶激活、克制或

呈双相变化。还可以引起生物蛋白质的分解代谢变化，引起蛋白质水解酶活性增长，也可以

引起机体颔织摄食减少等。

5.电离辐射对生物膜日勺影响

膜构造破坏会引起细胞组织损伤，像膜脂质氧化、线粒体肿胀、崩解，致使溶酶体释放

在周围组织中，对周围细胞产生水解作用。此外对流动蛋白质日勺破坏会引起膜流动性戒少，

膜表面电荷将减少，对生物膜也会发生损伤。

（二）电离辐射对细胞的效应

细胞D勺辐射敏感性呈一种规律，组织细胞对辐射日勺敏感性与细胞口勺分化程度呈反比，与

细胞的增殖分裂能力呈正比。辐射敏感细胞重要有造血干细胞、肠隐窝细胞、毛囊生发细胞、

生殖腺细胞等。细胞的分化程度比较高，增殖能力比较强，因此对辐射。勺敏感性比较强。

此外辐射也可以阻断细胞周期活动，如辐射作用口勺细胞可以引起周期延长，也可以引起

细胞过早成熟，过早分化，大大减少了细胞质量。

（三）电离辐射对组织器官的效应

1、造血器官的损伤：可以引起造血器官的变性、坏死。

2、胃肠道的损饬：以小肠最敏感，轻易引起肠黏膜上皮坏死脱落。

3、神经系统的损伤：神经系统对放疗相对不敏感，在亚致死量或致死量照射之后，一

般先兴奋后克制。假如要神经系统受到照射剂量不小于50Gy,可以导致组织的循环障碍或神

经细胞变性坏死。

4、免疫系统。勺损伤：低剂量的放射对免疫有增进作用，不过不小于0.5Gy,可以克制非

特异性和获得性免疫。

5、生殖系统的损伤：生殖系统对放射敏感性较高，睾丸敏感性比卵巢更明显。睾丸受

0.15Gy剂量辐射照射，精子数量会减少，2到5Gy引起临时不育，5到6个Gy引起永久不育。

皆髓病理改变

正常骨髓受照后的骨髓

（四）电离辎射的远期效应

照射后6个月后出现的效应称为远期效应，它也可在照射后数年甚至更长的时间出现。

远期效应在个体上可以体现为躯体效应和遗传效应，在临床体现可以有随机效应和确定性效

应。远期效应对个体的躯体效应。勺影响包括：

1.致癌效应

白血病是全身照射后来诱发。勺最重要的远期效应。对甲状腺受照射后可以引起甲状腺

癌。其他癌症，如肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、皮肤痣、多发性骨髓瘤、卵巢癌的发生都

和照射有一定关系。

影响辐射致癌。勺原因:

(1)受照剂量：在一定剂量范围内某些癌症H勺发生率与照射剂量是呈线性关系口勺。

(2)辐射性质：高LET射线诱发肿瘤口勺几率与剂量成更严格口勺线性关系，单位剂量日勺

肿瘤发9率高。

(3)潜伏期：与肿瘤组织8勺敏感性有关，像骨髓对辐射比较敏感，就轻易引起某些变

化。

(4)年龄与性别：壹少年受照射后，肿瘤H勺发生率比成人高。

2.放射性白内障

照射之后轻易出现放射性白内障，好发部位是后极后囊下皮质(见下图)。

3.生长发育障碍

妊娠10到17周对电离辐射最敏感，受精卵植入前或域人后受照射9天，胚胎不能植入或

死亡。器官形成期受照，受照器官在9天到8周会发生器官发育异常、畸形。胎儿期受照，9

周到38周轻易出现发育障碍和畸形。

4.对生殖功能9勺影响

亲代生殖细胞受照后会引起遗传效应，引起胚胎和子代发生有关影响。

放射治疗有哪些适应证和禁忌证？

思考

三、放射治疗的适应证与禁忌证

（一）适应证

伴随放射物理、放射生物及有关学科的进展，放疗在肿瘤中8勺作用日益提高，目前口勺记

录表明，约70%的肿瘤病人在病程中需要放疗。

1、神经系统：胶质癌浸涧，性专长，术后放疗（不适合丫刀治疗）：转移病、盅体瘤、

髓母细胞瘤、脑干脊髓肿瘤等。

2、头颈部肿瘤：放射治疗口勺重点和难点。鼻咽癌发病率高、疗效好。鼻腔副鼻窦癌、

口腔癌、喉癌等。

3、胸部肿瘤：食管癌口勺放射治疗是根治性疗法之一，优势突出。肺癌是不手术口勺初期

肺癌；术后放疗。上腔静脉■综合征是一种肿瘤急症。乳腺癌也需术后放疗。

4、腹部肿瘤：肝胆胰腺、胃癌、结肠癌等，重要用于术后和姑息治疗。

5、盆腔肿瘤：宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌。

姑息性放疗口勺适应证：

1、止痛：溶骨性转移所导致口勺疼痛均可采用放疗止痛，有效率为80$。

2、止血：头颈部癌、宫颈癌出血，大剂量外照射或近距离治疗可有效止血。

3.解除梗阻或压迫：脊拄转移肿瘤确诊后应尽早放疗，截瘫发生前放疗多能有效防止

截瘫，截瘫发生后应争取在2周内照射。上腔静脉压迫综合征或大范围肺不张时均可先局部

放疗，解除梗阻，缓和症状。

（二）禁忌证

1晚期恶液质患者。?重要器官功能衰竭。3内痂穿孔或大出血。4伴发急性炎赤、骨

髓移植、浆膜腔大量积液等。

放射治疗的适应证不包括（）

A.食管癌

B.晚期恶液质患者

C.转移瘤

D.鼻咽癌

对的答案：B

解析：晚期恶液质患者是放射治疗日勺禁忌证。

四、放疗副作用的临床观测及处理

（一）放疗副作用的分类

任何治疗措施都是有利有弊。勺，放射线作用于肿瘤患者组织总有一定日勺生物效应，人为

口勺将效应分为两部分：

1.放射反应：放疗副作用在容许范围内的，如咳嗽、轻度腹泻等。

2.放射损伤：副作用比较严重，甚至危及生命，如放射性脊髓炎、放射性脑炎等。

放射性损伤和放射性反应区别是相对8勺,两者没有严格的界线,与否继续治疗应视临床

详细状况而定。对的交代病情、晓之利弊，防止纠纷。应精确设野，争取较高疗效的同步将

放射损伤减少到最低程度，此外放射副作用品有个体差异性，难以预测，因此需要临床放疗

医生一定给病人做详细的交代。

（二）正常组织对放射线的不一样反应

敏感性与其增值能力成正比，与其分化程度成反比。身体受照面积越大，反应越大。

身体可以分为早反应组织（亦称急性反应组织），三个月出现皮肤、造血细胞（骨髓）、

淋巴组织，睾丸的生精上支，卵巢及胃肠上皮等。肿瘤属早反应组织。晚反应组织（亦称慢

反应组织），放疗结束三个月至几年。与组织和血管D勺纤维化有关。有些组织同步存在初期

和晚期效应的机制。

1.早反应组织受照射后的体现

（1）皮肤黏膜：

皮肤a勺急性反应一般分为三度：I度发生红斑，体现为充血、潮红，有烧灼和刺痒口勺

感觉。最终可逐渐变成暗红，表皮脱落，称为干性皮炎。II度是充血、水肿、水泡形成、

发生糜烂、有渗出，称湿性皮炎。III度是放射性溃疡，体现为灰白色坏死组织覆盖，边

界清晰，底部较光滑，呈火山口样凹陷.呈痂下溃疡，有剧痛。

慢性反应体现为皮肤萎缩变薄，浅表毛细血管扩张、色素从容、脱屑，皮肤搔痒，易受

损溃破。皮下组织纤维化，有时呈板样坚硬。

放射性皮炎

治疗：

A.干性皮炎可不必处理。

B.湿性皮炎，可用龙胆紫、粘花六一散，也可用鱼地油、鸡蛋涂抹局部。而慢性放射

皮炎，可用尿素脂涂敷，使皮肤柔软，防止破裂。

C.放射性溃疡可用维生素B12中成药外用，严重感染者，选择敏感抗生素湿敷：坏死

纤维组织可用糜蛋白酶或弹性酶软膏涂敷，利于控制感染，增进肉芽组织的生长和愈合：严

重皮肤溃疡者可采用外科手术、皮瓣移植、修复等治疗。

D.保持皮肤干燥、清洁。防止理化刺激，忌用胶布、酒精、碘酒等刺激性药物，禁用

湿敦、物整、化妆品及有创激的药膏，防止烈日曝晒和寒冷冷冻°防止搔抓或粗提衣物口勺摩

擦，防止外伤（数年后仍需注意）。

口腔黏膜及反应及处理：体现是出现时间较皮肤为早，修复较快，多不留后遗症。一般

在放疗后2到3周最为严重，后可自行缓和，体现为充血、白斑融合成片或浅表溃疡，伪

膜形成。

处理第一就是保持口腔清洁，戒烟，忌食过热、过硬及刺激性口勺食物。第二，发现明显

时，可服清热解毒、消炎或止痛药，用口腔溃疡糊、锡类散等局部涂拭及维生素B12含服。

维当素R12含服对口腔黏膜溃疡有很好日勺疗效，能增进愈合并有镇痛作用。第三，疼痛严

重者，进食前可用2%的普鲁卡因或1%8勺地卡因含服，以缓和疼痛。

(2)造血系统：

是高度敏感，急性反应口勺把细胞是多种前体细胞。照射后干细胞减少，使其对扩增部分

口勺前体细胞D勺供应减少，同步前体细胞口勺自身也受到了照射的损伤，白细胞和血小板寿命很

短，因此外周血中计数很快会下降，而红细胞生存时间匕较长，贫血出现较晚。放疗中要注

意病人的营养，对已经有血象下降者可用中西药治疗，有条件者可用造血生长因子等生物制

剂，假如白细胞低于3千，或者血小板低于8万要考志暂停放疗。

(3)小肠、结肠和直肠：

小肠受到40到50Gy剂量照射，小肠出现放射反应、放射性坏死、溃疡穿孔及梗阻。

65Gy以上，小肠会上皮严重脱落，会出现致命8勺胃肠综合征、水电,解质紊乱、蛋白质丢失，

深入的感染和出血使病情加重而直至死亡。

结肠常出现照射后的6到18个月，大多数症状比较轻微，但2.5%到15%的患者体

现为接受放疗数天、数周后出现腹泻、便秘、黏液便和里急后重、肛门疼痛等症状。放疗后

数月可因肠壁血管损伤引起广泛D勺黏膜溃疡，肠腔狭隘、出血甚至肠穿孔，直肠、乙状结肠

与阴道、膀胱之间形成痿道等。

防止：放疗中应防止吃刺激性、不易消化的食物；多数作者主张调整时间-剂量关系，

即增长治疗a勺间隔时间或减少总尽量及每次照射剂量，以减轻反射反应；尽量避开小肠，可

压迫器推开小肠和变化体位，头低足高\侧卧。

治疗：目前尚无特效的治疗，重要是对症处理，包括使用镇静剂、肛管内应用麻痹性膏

剂以舒缓肠痉挛、应用胆酸结合树脂治疗腹泻等。对里急后重严重者，可试用氢化可的松、

氢氧化铝直肠乳剂及抗生素等灌肠治疗；出血可用止血药、局部烧灼、激光等治疗。

(4)卵巢和睾丸：

睾丸初期精原细胞受到照射后会耗尽，精子在一段时间内明显下降。精原细胞对放射线

敏感，睾丸照射1.06Gy就也许发生不育，照射2Gy后十几种月才能开始再产生精子。分

次照射比单次照射更轻易引起不育，这是由于分次照射使相对抗性的A型精原细胞转变为

放射敏感的B型精原细胞，即相对分割效应。

卵巢滤泡对放射线极为敏感，较小剂量照射可致临时不育，照射1.5到2Gy,月经可

受克制，2到3Gy极有也许发生不孕，20岁的妇女受照射12—15Gy,45岁H勺妇女

受照射5到7Gy可使卯巢的功能完全停止。因此，对■年轻、需生育。勺妇女患者应尽量注意

保护卵巢。

防止及治疗：放射时应尽量保护睾丸。提议在放疗前取患者精子存入“精子银行”。

仔细保护健侧睾丸。为保留卵巢的生育和内分泌功能，目前采用较多的措施是卵巢移植术。

晚反应组织受照射后有哪些体现？

思考

2.晚反应组织受照射后的体现

晚反应组织一般是无再增值能力，仅有修发功能的一类组织，如帑髓、译、肺、肝、皮

肤、纤维脉管系统均属于晚反应组织。在照射区有重要晚反应性正常组织时，一般不适宜用

大分割放疗，每次量必须不不小于2Gy,以防止产生严重的放射并发症。

(1)肺：

肺是放射中度敏感器官，初期重要体现为肺间质充血水肿、肺泡内渗出增多。随即是炎

性细胞的浸润，肺泡上皮细胞脱落。晚期重要体现为肺毛细血管阻塞以及纤维化，胶原从容。

多发生在1个月左右。临床上把放射性损伤分为初期的放射性肺炎和晚期的放射性纤维化。

放射性肺炎H勺分类和治疗：一种是急性放射性肺炎，多数发生在放射治疗前后，常见日勺

症状是刺激性干咳，可有柢,热盗汗及气短，偶有高热、胸痛、紫细气急等。治疗重要是使用

大剂量的皮质激素、抗生素和吸氧等。慢性肺炎重要是因放射性纤维化而导致，体现为进行

性呼吸困难、胸闷、刺激性干咳，可以导致慢性呼吸袤竭。一般于治疗后2到3个月出现,

可持续数年。治疗措施为消炎、止咳及大剂量抗生素、皮质激素、维生素支持治疗。对重症

患者则要加用吸氧等措施，

(2)中枢神经系统：

中枢神经系统对放射治疗一般有三期反应。一是急性期重要发生在数小时到几天，导致

一时性充血水肿，有嗜睡、头晕，可发生或加重颅内或承管内压力，严重者可以引起死亡。

二是早发生延迟反应，为放疗后初期综合征，一般在放疗后6到12周，最常见是4到6

周，有逐渐加重的嗜睡、记忆力和智力减退，脑神经麻痹及头痛、恶心等症状，具有非特异

姓及定位不明确口勺特点，临床更要体现为嗜睡综合征，不经治疗，2至"4周后可以自然消

失，应当应用糖皮质激素可加速恢复。三是晚发生延迟反应，放疗后数月至数年可发生放射

性脑坏死、放射性奔髓炎一般不可逆，并呈进行性，从而导致患者神经功能丧失，甚至死亡。

发生机制重要是全脑照射后神经细胞发生变性坏死，神经胶质细胞增生，胶质细胞包绕

变性坏死的神经细胞形成卫星现象。胶质细胞吞噬神经细胞，印所谓的噬节现象。局部神经

可以看见脱髓鞘，血管周因细胞浸泄等。小脑内可以看见大量H勺颗粒层细胞固缩，浦氏神经

细胞常发生变性坏死。

治疗措施是大剂量的皮质激素，神经细胞活化剂，尚有高压氧治疗，局限性脑坏死必要

时切除坏死病灶或减压。

(3)肝、肾：

肝脏的耐受量与受照为肝体积有关，全肝照射不小于30Gy，则有也许发生放射性肝炎，

临床体既有肝肿大、疼痛，腹水、黄疽及肝功能衰竭。同前尚无特效治疗措施，防止为主。

治疗重要是卧床休息、高热量、低脂肪饮食及中西药保肝、对症治疗。

肾脏属放射敏感性组织。急性放射性肾炎，常发生在放疗后6~8周，出现蛋白尿、高

血压、贫血和心脏肥大等症状体征。慢性放射性肾炎则发生在照射后18月。治疗措施同肾

小球肾炎，必要时用人工肾以度过急性期，部分患者可发展为慢性肾炎，肾萎缁及肾功能衰

竭。

(4)血管系统：

血管