第十八章肌肉-骨骼系统超声诊断

第十八章肌肉-骨骼系统超声诊断学习目标1.掌握正常肌肉-骨骼系统超声检查方法2.掌握正常肌肉-骨骼系统声像图特征3.熟悉肌肉-骨骼系统常见疾病的超声表现4.了解肌肉-骨骼系统常见疾病的诊断注意事项3概述4肌肉-骨骼系统超声概述覆盖多个学科领域，是目前国际超声研究热点之一。涉及的解剖结构非常复杂。涉及的功能非常复杂。研究内容趋于细化。尚有许多空白。5第一节解剖概要6肌肉-骨骼系统解剖人体运动系统主要由骨、关节、骨骼肌、肌腱、韧带及滑囊构成。骨骼又分为颅骨、躯干骨和四肢骨三大部分，骨的结构主要有骨质、骨膜和骨髓构成。7肌肉的结构每一块骨骼肌主要由肌腹和肌腱构成。每一肌腹有肌外膜和肌束膜包绕，其两端借致密纤维结缔组织构成的肌腱或腱膜附者于骨。8骨关节超声临床应用骨主要由骨质、骨髓和骨膜三部分构成，里面容有丰富的血管和神经组织。长骨的两端是呈窝状的骨松质，中部的是致密坚硬的骨密质，骨中央是骨髓腔，骨髓腔及骨松质的缝隙里容着的是骨髓。9滑囊基本点滑囊由疏松结缔组织组成，类似于浆膜腔，仅是一个潜在的腔隙。在运动关节内部有衬里的囊状结构，其作用是便于肌肉和关节运动。正常情况下滑囊内仅有少量浆液，可减少肌肉与骨面的摩擦。10第二节超声检查方法11仪器和探头选择选用实时超声诊断仪，同时具有黑白、CDFI、能量图、B-flow、E-flow、D-flow技术和弹性成像技术等。探头频率选择：根据皮下脂肪、肌肉厚薄及病变深度，选择高分辨率线阵或凸阵探头，频率范围6MHz~14MHz或更高频率。12超声探测方法检查前准备：无需特殊准备。关节检查应在关节造影和关节镜检查前进行。体位和肢体位置：根据病变部位、观察病变的需要和便于操作，取不同体位。扫查方法：可采用直接扫查和间接扫查法。同时配合以主动和被动肢体运动进行动态观察。探测方法：直接将探头置于需要检查部位，根据需要连续做横切、纵切和斜切逐层扫查。13具体探测方法通常先行纵切面扫查，以辨认肌肉与肌腱的相互关系，在此基础上横切面扫查，了解病变的横向特征。通常先进行横切面扫查，观察病变与周围组织的关系；然后，将探头旋转90°，行纵切面扫查；纵切面通常用于确定病变的上下边界或轴向范围。通常根据关节结构选用不同的切面，多采用平行于关节腔的超声扫查方法。14超声探测实例15第三节正常声像图表现16低回声背景被高回声分隔，形成“星空征”。小腿肌短轴皮肤和皮下组织：皮肤呈线状强回声，皮下脂肪为一较厚略低于皮肤的弱回声带，其厚度因部位和营养状态而不同。肌肉：肌纤维为低或中等回声，外周包绕有线状肌束膜、肌外膜、筋膜和结缔组织等。17小腿肌长轴高回声带：肌外膜、肌间隔（粗箭头）羽毛状结构：肌束膜（细箭头）1818腹直肌19骨关节骨骺段一般膨大，皮质薄而光滑，表面关节软骨呈低回声；软骨组织为低回声或中等回声；正常大关节周围有关节囊和软组织包绕，超声只能显示关节组成关节的两个骨端外层骨皮质，表现为弧形线状强回声；关节软骨呈边缘光滑锐利的低回声带，厚度均匀，中间的无回声关节间隙，关节囊呈线状高回声；正常关节腔内的少量滑液不能为超声所显示。MFC股骨内侧髁T胫骨MM内侧半月板内侧副韧带（↓）20第四节疾病的超声诊断21骨折肋骨骨折肱骨大结节皮质压缩性骨折22化脓性骨髓炎骨关节化脓性骨髓炎是最常见的细菌性骨感染疾患，按临床发病情况，可有急性和慢性。急性骨髓炎早期，超声表现为骨膜下脓肿带状无回声区，骨膜被拱形抬高并增厚，骨周软组织内出现线条状无回声改变；当出现骨质破坏时,声像图上骨皮质回声中断,骨的正常结构失常,骨质中出现不规则、边缘不清的低回声区,并夹杂有较强回声；CDFI检查可见病变周围软组织内有较丰富的彩色血流信号。慢性骨髓炎声像图表现为骨皮质回声带凹凸不平,呈粗糙强回声,骨瘘孔处骨皮质局限性回声中断或缺损,骨髓腔显示不清；若有死骨形成，则表现为无回声包绕的孤立性点状、斑块状强回声，后方伴声影。23骨肉瘤骨肉瘤亦称成骨肉瘤或骨生肉瘤等，是一种最常见的原发性恶性骨肿瘤，占全部恶性骨肿瘤的首位（44.6%），占原发性骨肿瘤的19%。好发部位为四肢长管骨，以股骨下端、胫骨上端，即膝关节附近最为常见。它由肉瘤性成骨细胞、及其产生的骨样组织和新生肿瘤骨构成。24骨肉瘤超声表现为骨皮质粗糙、破损或中断，局部呈斑块状强回声及放射状骨栅样强回声；典型病例其周围软组织肿块内有大量强回声斑块，较大肿物内有出血、坏死性无回声区。CDFI显示肿瘤内有异常增生的血管,血管内径增粗、迂曲、分布密集互相交通,甚至连接成片状的彩色血流信号，动、静脉频谱可同时存在。25关节积液关节腔内液体增多是关节病变的非特异性表现,常见于炎症、骨坏死和肿瘤等。化脓性关节炎超声常见关节积液伴滑膜肿胀增厚,典型表现为一层低回声带包围绕着液性无回声。结核性关节炎超声可显示关节积液并有增厚的血管翳,表现为关节液中的绒毛样结节状低回声。超声对风湿性关节炎的早期诊断极有价值，关节积液是活动性关节病的一个有价值的指征,超声能在边缘侵蚀之前显示滑膜炎症，滑膜不规则增厚,增厚的滑膜呈低回声，其周围脂肪回声增高。26类风湿关节炎侵蚀骨骼指间关节滑膜增生，骨质破坏多累积小关节：掌指关节、指间关节等部分患者血清呈阴性，诊断困难，超声有一定帮助超声可发现滑膜增生、骨质侵蚀、关节积液27膝关节软骨损伤及钙化超声对软骨具有良好的穿透性，正常关节软骨表现为位于骨骺表面的厚度一致的低回声，表面光滑，回声均匀。骨关节病早期在X阴性时，超声可发现软骨损伤28膝关节半月板损伤半月板位于膝关节间隙，是股骨两髁与胫骨平台之间的扁平状软骨，外侧半月板呈“C”字形,内侧半月板呈环形。由于损伤时受力机制不同,形成撕裂类型不同,常见的有纵裂、横裂、斜裂、边缘附着处撕裂、层裂。超声具有非损伤性、可重复性、即时性及可直接显示半月板及其内部结构等优点，对膝关节半月板损伤的准确性达80%～90%。29膝关节半月板损伤由于撕裂类型及分离程度不同,声像图可有不同的表现,当完全断裂时,间隙较宽,可见二个中等回声界面之间的低回声界面；小的及不完全的撕裂多显示为细线状高回声；边缘附着处撕裂显示为半月板与关节囊附着处分离,其间可见无回声；陈旧性损伤可见不规则片状或团块状高回声；并发积液时,关节间隙及髌上囊内可见无回声。30直接创伤：由于直接碰撞所造，损伤程度与撞击的力量大小和撞击的面积有关。间接损伤：在练习或运动过程中产生急性疼痛

水肿组织积液----血肿创伤后机化、纤维化肌肉损伤临床概述31肌肉损伤分级临床症状分级：1度损伤：轻等程度解剖结构破坏，休息时无疼。2度损伤：中等程度解剖实质轻微结构破坏，休息时自发疼痛。3度损伤：明显解剖实质结构破坏，持续性疼痛并使肢体保持无痛位置。32

早期24小时内，表现为肌肉组织内充血和肿胀。横切与纵切显示：肌组织正常纹理消失或紊乱，由于创伤后的充血形成明显的假型瘤体。声像图表现13348–72小时以后：充血扩散和延伸，伤变区域逐渐清晰。由于血肿和水肿的进一步发展、积聚，在肌群内可见低回声区或不规则的无回声区。声像图表现234肌层间血肿形成35前臂肌肉拉伤36小腿肌肉血肿37大腿后部肌肉内部分受伤，纵切显示局部低回声区域同一病例，当大腿收缩时图像证实为一肌肉严重损伤病灶功能性检查38骨化性肌炎1骨化性肌炎为骨质结构进行性沉积于肌肉、结缔组织内所引起的肌肉硬化的一种疾病。病因尚不十分明确，一般认为与肌肉损伤相关。全身肌肉均可累及，受累肌肉肿胀、变硬，但多数不伴疼痛，但挤压时可有痛感。超声表现为肌肉内部大小和多少不等的强回声斑块，斑块前缘可见宽窄不等的带状低回声，而后方可见明显声影。CDFI部分病例周围可见少量点状、分支状血流信号。39骨化性肌炎240软组织化脓性感染软组织化脓性感染临床较为常见，通常是指发生在皮肤、皮下浅筋膜层(皮下脂肪)以及浅表淋巴管和淋巴结的化脓性炎症根据感染部位的不同可分为疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒及浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎。软组织化脓性感染以局部红肿热痛等为主要表现，严重时可伴有全身症状。软组织化脓性感染早期尚未形成脓肿41软组织化脓性感染早期灰阶超声表现为皮下组织局部增厚，回声强弱不等，组织层次模糊，与周围组织分界欠清或不清；彩色多普勒可见局部血流信号增多。中晚期内部组织液化形成脓液，灰阶超声可见中央范围不等的无回声区，形态多部规则，无回声区内部不均，较为混杂，无回声周边组织因炎性水肿而回声增高，与正常组织间无明确的界限。有时因脓液较粘稠表现类似低回声，要注意辨别；彩色多普勒超声中央无回声区一般无血流信号，而周边回声增高区一般血流信号较为丰富。常常在病变区域邻近的淋巴结较为丰富的区域可见反应性肿大的淋巴结回声，形态一般稍饱满。42臀大肌脓肿43皮下水肿44肛旁脓肿45腱鞘囊肿腱鞘囊肿是指发生于关节囊或腱鞘附近的一种内含胶冻状粘液的良性肿块，其多为单房性，也可为多房性。多见于青年和中年，女性多于男性，发病原因不明。目前认为主要与关节囊、韧带、腱鞘上的结缔组织因局部营养不良，发生退行性粘液性变性或局部慢性劳损有关。临床表现主要为腕背部、腕掌部或足背部出现腕豆至拇指头大小的半球状肿块，质硬，有弹性，基底固定，有压痛。46腱鞘囊肿超声表现为圆形、卵圆形或不规则形的无回声区，一般为单个病灶单房性，有时也可多个病灶或多房性，边界尚清晰，囊壁尚光滑，伴侧方声影及后方回声增强。CDFI显示示病灶内部及周边均未见明显血流信号。47腘窝囊肿又叫“Baker‘s囊肿”，起源于腓肠肌、半膜肌肌腱，常与膝后关节囊相通。临床上多见于中老年人群，男性多于女性，临床表现疼痛较轻，但可有紧张膨胀感，常可导致机械性伸膝和屈膝受限，少数可压迫阻碍静脉回流，引起小腿水肿。超声表现为腘窝内的无回声区，边界清晰，形态不规则，可见尖端指向腓肠肌、半膜肌肌腱，多数呈均匀一致的无回声，少数可见分隔回声、絮状回声或游离钙化体强回声。4