小儿肺炎中医辨证论治学习培训课件

小儿肺炎中医辨证论治

儿童感染/消化中心（五区/八区）五病区：消化/呼吸/不明原因发热专业

八病区：感染/呼吸/消化专业消化不明原因发热感染消化HP相关胃炎高胆红素血症肺炎(RMPP)自身炎症性疾病轮状病毒肠炎流感手足口病五病区八病区呼吸毛细支气管炎EBV相关疾病呼吸2/26概述病因病机目录临床表现OUTLINE辨证论治（西医治疗）PARTONE概述河南中医一附院

小儿肺炎,其根据病理可分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎；根据病原、病程、病情、感染地点、临床变现等分类方法。相当于中医肺炎喘嗽范畴，是以发热、咳、痰、喘、煽为主要症状，重者可见张口抬肩，鼻翼煽动，面色苍白，口唇青紫等。首见于清•谢玉琼《麻科活人全书》。本病一年四季均可发病，以冬春季节及气候骤变时尤甚，好发于婴幼儿。在我国，每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎。因此，世界卫生组织(WHO)已将小儿肺炎列为全球3种重要儿科疾病之一。PARTTWO病因病机早期风寒、风热。极期痰、热（毒）、瘀。热病后期气阴虚，兼余热、血瘀太阳（太阴）、阳明、少阳多合病或并病中医病因病机特点古代医家认为本病外因责之于感受六淫邪气，或由他病传变而来；内因责之于卫外不固，不耐邪侵。近现代医家对病因病机有进一步的认识，认为痰、瘀为本病的主要病理产物。西医病原特点在28天-3月龄患儿中，常见细菌为肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌，病毒主要为呼吸道合胞病毒（大年龄段多发，致病性增强）、副流感病毒，沙眼衣原体在大于3月龄-5岁患儿中，常见细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌，常见病毒为呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒，肺炎支原体在大于5岁-15岁患儿中，常见细菌为肺炎链球菌，常见病毒为流感病毒（甲流常见，乙流次之），肺炎支原体。门诊：肺炎支原体感染（主要是肺炎支原体肺炎）呈现稳态高发趋势。呼吸系统疾病日平均门诊量2010人次（较去年同期增长75%左右），其中肺炎支原体感染约1310人次（较去年同期增长150%左右），占比65%左右。河南中医一附院

2023年9月25日至2023年11月25日：河南中医药大学第一附属医院儿科住院病人：河南中医药大学第一附属医院儿科呼吸感染重症病区（四个病区），平均日在院病人350人次（较去年同期增长76%），其中肺炎支原体肺炎247人次（占比70%，肺炎支原体大叶性肺炎156人，占63.1%），较去年同期增长150%左右。（9-11月，儿科五病区，支原体合并流感或者腺病毒感染各占到10%左右，其中支原体合并腺病毒感染者肺部改变较重）PARTTHREE临床表现多见于4岁以下儿童，起病较缓，病程为亚急性；全身中毒症状重，面色苍白，可见发热、痉咳、呼吸困难、发绀、鼻翼煽动和三凹征等。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、中耳炎等症状多见于新生儿及婴幼儿，患儿起病急，病情重，病情进展快。常表现为弛张热，中毒症状明显，面色苍白、咳嗽、呻吟、呼吸困难，可合并循环、消化及神经系统功能障碍多见于6个月～2岁婴幼儿，起病急，常表现为稽留热，精神萎靡、嗜睡，面色苍白，咳嗽剧烈，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等可发于各年龄段，学龄期儿童常见。常有发热、热型不定，热程1～3周；其突出表现为刺激性咳嗽，有时可表现为类百日咳样咳嗽，病初多为干咳或少许粘稠痰，甚至痰中可见血丝。婴幼儿起病急，病程长、病情重，以呼吸困难、喘憋为主。肺炎的典型症状为发热、咳嗽、气促或呼吸困难。腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎流感嗜血杆菌肺炎肺炎支原体肺炎PARTFOUR辨证论治（西医治疗）12/47（一）初期1.风寒袭表证（太阳表实证）症见：发热，恶寒重，无汗，流清涕，头身疼痛，口淡不渴，咳嗽气急，痰稀色白，咽不红，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。治法:辛温宣肺。方药:葛根汤（《伤寒论》）。常用药:葛根12g、麻黄9g、桂枝6g、生姜9g、炙甘草6g、白芍9g、大枣9g。加减:咳嗽重者加前胡、紫菀、百部；痰多白黏，苔白腻者，加陈皮、半夏；流清涕者加细辛、石菖蒲；烦躁者加生石膏（石膏与麻黄量比例不大于1：5）；素体阳虚，外感寒邪而见发热、恶寒甚剧，脉沉微者属太少两感证予麻黄附子细辛汤。中医辨治方案2.外寒内热证（三阳合病）症见：高热，恶寒重，无汗，流清涕，头痛，身痛，或咽痛，咳喘，烦躁，口渴，纳差，心下满疼，呕吐，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉浮紧或沉弦。治法：解表清里。方药：葛根汤合大柴胡汤（《伤寒论》）。常用药:葛根12g、麻黄9g、桂枝6g、生姜9g、炙甘草6g、白芍9g、大枣9g、柴胡12g、黄芩9g、姜半夏6g、枳实6g、大黄3g。加减:便溏者去生大黄；热重者加生石膏（石膏与麻黄量比例不大于1：5）。3.风热闭肺证（太阴风热，卫气同病）症见:发热重，恶寒轻，汗出，咽痛，流黄涕，咳嗽气急，痰稠色黄，咽红，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法:辛凉宣肺，化痰止咳。方药:银翘散（《温病条辨》）合麻杏石甘汤（《伤寒论》）。常用药:麻黄6g、苦杏仁9g、生石膏60g、金银花9g、连翘9g、竹叶9g、荆芥6g、淡豆豉6g、芦根9g、薄荷6g、桔梗6g、牛蒡子9g、甘草6g。加减:高热者加知母、柴胡；喘息痰鸣者加葶苈子、地龙或合从龙汤（《医学衷中参西录》）；咽喉红肿疼痛者加僵蚕、蝉蜕。常用中成药：小儿肺热咳喘口服液；清宣止咳颗粒；小儿宝泰康颗粒；双黄连口服液（儿童型）；挟积滞者，予小儿豉翘清热颗粒。（二）极期1.痰（毒）热闭肺证（气分证）症见:高热，咳嗽喘促，喉间痰鸣，痰稠色黄，鼻翼煽动，面赤唇红，口干渴，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法:清热解毒，涤痰开闭。方药:麻杏石甘汤（《伤寒论》）合千金苇茎汤（《备急千金要方》），痰热者合小陷胸汤（《伤寒论》），蕴毒者改合黄连解毒汤（《肘后备急方》）。常用药：麻黄6g、苦杏仁9g、生石膏60g、芦根9g、薏苡仁18g、桃仁9g、黄连3g、清半夏6g、瓜蒌9g、黄芩9g、黄柏9g、焦栀子9g、甘草6g。加减：口干渴加天花粉、生地黄；痰黏稠者加川贝、胆南星；便秘，呕吐，心下痛者合大柴胡汤；高热难退者合羚珠散、安宫牛黄丸；剧烈咳嗽不止，咳则面赤，心烦者，为肝火犯肺（木火刑金），可合四逆散（《温病条辨》）、黛蛤散（《医说》）。2.痰瘀壅肺证（气营两燔证）症见：高热不退或身热夜甚，咳声连连，气急，胸闷，胸痛，或喘促，或咳血，或口周发绀，口干口渴，便秘，呕吐，心下急疼者，舌质暗红有瘀点瘀斑，舌苔黄厚腻，脉弦涩。治法:清热化痰，通腑化瘀。方药:千金苇茎汤合大柴胡汤合桂枝茯苓丸（《伤寒论》）。常用药:芦根15g、薏苡仁24g、桃仁9g、柴胡15g、黄芩9g、赤芍9g、姜半夏6g、生姜9g、枳实6g、大枣9g、大黄6g、桂枝12g、茯苓9g、丹皮6g、甘草6g。加减:若见木火刑金证可合四逆散、黛蛤散；痰黏稠者加川贝、胆南星；热重者加生石膏（石膏与麻黄量比例不小于1：10）；高热难退者合羚珠散、安宫牛黄丸。（三）恢复期1.阴虚肺热证（热病后期）症见:低热盗汗，干咳少痰或无痰，口干口渴，便干，纳差，面色潮红，舌质红，苔少或花剥，脉细数。治法:养阴清热，润肺化痰。方药:沙参麦冬汤（《温病条辨》）。常用药:沙参9g、麦冬9g、玉竹9g、天花粉9g、桑叶9g、白扁豆9g、炙甘草6g。加减:低热缠绵者加青蒿、地骨皮；痰黏稠者加川贝、胆南星；食少纳差加焦山楂、炒麦芽；汗多者加知母、浮小麦、生牡蛎。2.肺脾气虚证（热病后期）症见:低热起伏不定，面色少华，咳嗽无力，动则益甚，纳差，便溏，神疲乏力,自汗，舌质淡，苔薄白或腻，脉细弱无力。治法:健脾益气，化痰止咳。方药:人参五味子汤（《幼幼集成》）。常用药:党参(人参)6g、炒白术9g、茯苓9g、五味子6g、麦冬9g、陈皮6g、半夏6g、紫菀9g、炙甘草6g。加减:纳差加厚朴、炒麦芽；若后期复查肺部影像学显示实变面积仍较大，可合桂枝茯苓丸（汤）加穿山甲。1.穴位贴敷技术2.中药足浴熏洗处方：北柴胡30g，黄芩30g，石膏60g，大青叶30g，板蓝根30g，葛根30g，连翘30g，贯众30g，蒲公英30g。将上方中药加水浸泡30min，锅加盖煎煮，大火烧开10min转中小火30min取汤2000mL。操作方法：取已煎煮好的2000mL药液置于专用足浴盆内，加凉开水调节温度为37～40℃，患儿取坐位，双足浸泡药液中，药液以浸泡过足踝为度，加盖大毛巾以保持温度，每次足浴30min，每日1次，体温复升者每日可足浴1次或2次。足浴时在盆内套一足浴袋，防止交叉感染。中医外治3.拔罐技术4.中药离子导入5.针刺6.小儿推拿科学、迷信与科学中医思维谨察阴阳而调之，以平为期整体观念与辨证论治

我的思考。。。让我想想西药治疗-对因治疗

抗生素1.我国卫生部对轻症肺炎推荐使用青霉素类、第一代、第二代头孢菌素。对青霉素过敏者可用大环内酯类药物阿奇霉素作为替代选择。疑为支原体或衣原体感染肺炎，首选大环内酯类。2.重症肺炎多选择静脉给药：肺炎链球菌选用阿莫西林克拉维酸钾或二代、三代头孢菌素，重症备选万古霉素或利奈唑胺；金黄色葡萄球菌感染时选用苯唑西林或氯唑西林，备选万古霉素；有结构性肺疾病或呼吸机相关肺炎为铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯杆菌或肠杆菌肺炎，选用三代、四代头孢菌素或头孢哌酮舒巴坦，必要时碳青霉烯类。非典型细菌感染选用大环内酯类抗生素。抗病毒奥司他韦（帕拉米韦）：为神经氨酶抑制剂，对流感病毒A、B型均有效，使用时应警惕有无神经障碍等不良反应；利巴韦林：主要用于呼吸道合胞病毒引起的肺炎与支气管炎；更昔洛韦：是治疗CMV感染的首选药物；干扰素：呼吸道合胞病毒、腺病毒等。耐药MP感染的治疗

基因突变（点突变），亲和性降低，故依然有活性，应继续应用阿奇霉素，延长病程，不影响结局。阿奇霉素怎么用？考虑到支原体血症可能，选择大环内脂类抗生素应兼顾血液浓度（红霉素）和组织浓度（阿奇霉素），有争议！9-11，儿科五病区，1100/1268支原体耐药率约占到80～90%，但是部分使用阿奇霉素有效!1.大环内酯类抗菌药物(2023指南)：首选治疗，包括阿奇霉素（难治性）、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。

重症（包括难治性）推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d)，qd，连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。

2.新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。

由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。

米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h，口服或者静脉。

米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10d。9-11月，儿科五病区，1100/1268，二线用药率约占30%3.喹诺酮类抗菌药物

是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。

左氧氟沙星：6个月-5岁：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16岁：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或静脉注射；青少年：500mg/d，qd，最高剂量750mg/d，