医疗质量安全核心制度要点解析与案例解析与案例解读

医疗质量安全核心制度要点解析与案例解析与案例解读您存在这些问题吗？律齐/律不齐，病历超时限完成！---可能都会出现的问题老师让签全部的名字！病情危重，转科，

出院后患者死亡----特殊患者的关注！患者手术后病情变化，家属不满，需要封存病历！近期既往史的大量修正，尤其是涉及到是否意外伤害？家属直接找！规培生到处问，在哪“改”病历！病历的概念病历的作用病历的法律内涵病历书写需关注的十个问题

病历中不能做的九件事儿一、病历的概念指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

当时有一个女医生和一个保安上前察看。王伟云呼吸急促，但女医生不是替他急救，而是弯腰捡起他手中的缴费单，递给缴费窗口，然后又拿着单走进人群中；保安也同时离开。此时有另一名女护士长在缴费大厅出现，视而不见，径直走开。至11时2分，一个清洁工、一名男医生和一名女护士出现。3人商量一会后，清洁工把王伟云身体放平，男医生蹲下，摸了他一下，但没做任何急救，也没抬他离开，2分钟后3人便离开。11时5分，又有一名男医生到了现场；11时6分又加入3名男医生；终于有清洁工推来急救车。核心制度——首诊负责制度核心制度——首诊负责制度11时7分，一个医生、即第11名医护，终于蹲下察看王伟云，10多秒后给他就地进行了两轮心外压，加起来不超过2分钟。期间，旁边站着的一个男医生还在咧嘴大笑。11时11分，所有医生撤离，清洁工也推走急救车，让王伟云继续躺在冷冰冰的地上。核心制度——首诊负责制度11时7分，一个医生、即第11名医护，终于蹲下察看王伟云，10多秒后给他就地进行了两轮心外压，加起来不超过2分钟。期间，旁边站着的一个男医生还在咧嘴大笑。11时11分，所有医生撤离，清洁工也推走急救车，让王伟云继续躺在冷冰冰的地上。核心制度——首诊负责制度核心制度——首诊负责制度国家卫计委表示，经过实地调查认为，该事件是一起医疗急救不力事件。经研究，祁东县人民政府及其有关部门决定：对在事件发生过程中处置不当的医务人员依法给予警告直至暂停执业活动6个月的处罚；衡阳市卫生局按照有关规定撤销祁东县某医院二级甲等医院的等次，并对有关问题进行限期整改；湖南省卫生计生委派专家至医院进行专项帮扶，对该院进行全员急救意识、技能等培训、考核，对不合格人员调离业务岗位，停薪学习培训；对经反复培训无法胜任有关业务工作的人员，依法依规给予相应处分或辞退。核心制度——三级查房制度定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。核心制度——三级查房制度基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3.明确各级医师的医疗决策和实施权限。4.严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。（查房≠查房记录，推定过错？）5.医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。核心制度——三级查房制度患者男性74岁，因“咖啡色大便2个月”1月14日入住某医院。入院诊断：结肠癌、高血压病Ⅲ级、冠心病、心绞痛、前列腺肥大、直肠息肉。16日结肠镜检病理：横结肠腺癌。1月22日在全麻下行横结肠癌根治术。术后病理：结肠中分化腺癌，肠系膜淋巴结可见转移癌（3/9），大网膜、胰腺组织和胰头下淋巴结未见转移癌。29日腹腔引流量为1020ml。30日诉腹胀加重，呃逆。术后给予胃复安、胃肠通（含大黄），多次复查血常规：WBC12.9-15.8×109/L，中性粒90-95.7%。核心制度——三级查房制度2月1日急诊剖腹探查术，术中见小肠黏膜表面布满脓苔，肠腔广泛扩张，回肠末端距回盲瓣约15cm处成角粘连于盆腔。横结肠吻合口见大网膜包裹，吻合口约直径2mm缝合钉间有少许黄绿色液渗出，考虑有瘘形成。行回肠造瘘术。术后抗感染、补液、营养支持、控制血糖、伤口清创换药等治疗。患者病情较重，出现肺部感染、血糖升高、呼吸衰竭、真菌性败血症、急性肾功能不全等。经机械通气联合抗感染治疗以及支持治疗等。后病情逐渐平稳。10月，于外院行回肠造瘘还纳术。核心制度——三级查房制度患方认为：1.未进行术前讨论，未制定预防并发症措施，操作粗野。2.吻合器使用指征不当，术式选择不当。3.术后未重视患者病情变化，误诊长达10天，感染几乎危及生命。4.误诊导致治疗方法错误，对肠瘘腹膜炎患者不应进食，更不应使用泻剂。5.未实现科主任负责、岗位责任制，造成误诊、延误救治。医方认为：1.医院诊断明确，诊疗符合常规。结肠吻合口瘘是常见并发症，术前已明确向患方告知。2.患者吻合口瘘为微小渗漏，缺乏一般吻合口瘘的典型表现。未延误治疗时机，造瘘治疗并无不当。3.针对感染并发症，医院处置及时恰当，抢救成功。核心制度——三级查房制度医疗事故鉴定认为：1.原始病历中，无第二次手术的术前讨论记录，术前未请上级医师查房，违反了查房制度的规定。2.在有吻合口的情况下，短时间内应用肠蠕动药（大黄），不利于吻合口生长。1月29日引流量突增至1020ml，未禁食水，违反了外科诊疗常规。3.术后第二天开始出现持续发热、寒战、腹胀、反复呃逆、血象高等腹膜炎表现，医方在未确诊的情况下，未及时请会诊，违反了会诊制度的规定。医方的过失与患者损害结果之间存在因果关系，是造成患者人身损害结果的主要原因。患者瘘口小，临床表现不典型，给及时诊断造成一定困难，也承担一定原因。本案构成四级医疗事故，医方负主要责任。核心制度——会诊制度定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。核心制度——会诊制度基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。核心制度——会诊制度陈某是一位43岁的女性，2006年查出肾衰竭后，一直进行透析治疗。2011年6月22日，陈某入住北京**医院胃肠外科，被诊断为“继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期，维持性血液透析”。6月24日，许医生为陈某做了甲状旁腺摘除术。手术病程记录写道：“手术过程顺利，出血少，术中检测血钙稳定，术后给予静脉补钙治疗。”3天后，由于外科病床紧张，陈某被转入肾内科继续治疗。至此，陈某病情基本稳定。核心制度——会诊制度6月29日1时许，陈某感觉颈部手术部位有点疼，按下了病床前的呼叫按钮。1时20分，肾内科值班医生拨通了外科的电话，要求前来会诊。许医生称，自己当时在本院参加急诊会诊，指派实习医生张医生前去处置。1时40分，张医生来到陈某病床前，经过检查后，给了陈某一片止痛片。2时45分，陈某颈部疼痛加重，肾内科再次要求外科值班医师会诊。3时许，张医生再次来到病床前，建议陈某做B超检查。3时50分，做完B超的陈某被推回病房后，突发窒息，呼吸运动消失，意识丧失。3时57分，许医生为陈某行床旁切开手术清除血肿。4时10分，麻醉科行床旁气管插管，后又经呼吸机辅助呼吸，随后陈某被送入ICU。45天后，8月14日，陈某因抢救无效死亡。核心制度——会诊制度2012年8月28日，北京医学会出具了医疗事故技术鉴定书。专家分析意见认为：医院在诊治过程中存在过失：一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊，违反了《医院工作制度》关于会诊制度的有关规定。二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患者死亡的主要原因。另外，术后患者第5天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例，患者存在“慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺功能亢进”等多种基础疾病，上述因素与患者最终死亡有一定关系。最终鉴定结论为：“本病例属于一级甲等医疗事故，院方负有主要责任。”经济赔偿260万，人员处理（辞退、吊销执照）核心制度——分级护理制度定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。4.患者护理级别应当明确标识。核心制度——分级护理制度2006年2月16日，王某因高血压和冠心病来到哈市某医院住院治疗，医院对病人给予了二级护理，该病人一直住在二楼的内科217病房，由于病人不多，四人病房一直由王某一人住。几天后王某的病情明显见好，20日医生通知孙女士明天她丈夫就可以出院。21日7时40分孙女士和家人来医院接丈夫出院时，发现丈夫已经死亡，且已出现尸僵、尸斑，被患者尿湿的床单已干。核心制度——分级护理制度某日下午，急诊收治了一名喝农药自杀的患者，后因抢救及时，病情稳定，转入心内科继续治疗，一级护理，医生和护士在交班时格外关注该病人，并留有家属看护。夜班护士小王在凌晨1点巡视病房时，发现该病人不在床，叫醒家属询问，家属也不知道，在寻找无果的情况下，小王通知了总值班和保卫科，之后保卫科人员在一楼阳台上发现了病人尸体，经判断，病人为跳楼自杀身亡。病人家属以“夜班护士看护不当”为由，要求医院进行赔偿。核心制度——分级护理制度当天晚上六点，小王接班时护士长和白班护士都跟小王交代了该病人的情况，并叮嘱她夜间要格外注意病人的情绪变化。小王在做完夜间的治疗工作后，来到该病人床前，发现该病人已经入睡，小王就告知病人家属，夜间注意看护，有情况及时按铃。后来小王就按照护理要求巡视病房，每巡视一个房间，都在巡视单上签字。在凌晨十二点时，该病人还在床上睡觉，家属也在睡觉，到了凌晨一点再次巡视病房时，发现病人不在床，她便叫醒熟睡的家属，家属也不知道病人去向。后来小王就和家属一起在病区寻找，包括卫生间和电梯间都没有找到患者，于是小王就打电话通知了总值班和保卫科。后来护士长查看了病房的护理巡视单，确认小王是按时巡视病房。然后有调取了监控录像，发现在凌晨十二点十五分时，小王刚进入最后一个病房巡视，此时该患者走出病房，打开病区大门，从电梯间的阳台跳下，导致身亡。核心制度——分级护理制度某医院神经外科一名脑出血患者，病情稳定后由一级护理改为二级护理。某日未向医务人员告知，擅自离院。医院在患者外出十小时后发现其离院，立即联系寻找。从家属获知患者在离院两小时突发心梗，经就近医疗机构抢救无效死亡。经双方沟通得知，患者离院回家后又至其一名友人处。有大量饮酒史。疾病发作时，其友人立即拨打了120就近送去急救，诊断心梗。最终因抢救无效死亡。患者家属向医院索要四万元赔偿金。患者入院签署入院须知离院是否向当值医护人员告知签署劝阻病人外出告知书在护理巡视时限内发现并联系患者是否约定返院时间注意义务劝阻义务告知义务取得联系电话留证是否按时返院按时返院报警备案未取得联系电话留证拒绝签署留取录音录像核心制度——分级护理制度核心制度——值班和交接班制度定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。核心制度——值班和交接班制度基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。5.各级值班人员应当确保通讯畅通。6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。核心制度——值班和交接班制度患者邵某在周口市某医院做的核磁共振，检查后，竟被医护人员忘在检查舱内。随后自己通过敲击检查舱内壁、不断呼喊等方式求救，但仍无人理会，于是无奈之下自己只能“像蚯蚓一样倒着爬了出去。”出来后，邵先生称，自己发现三位医护人员都在玩手机核心制度——值班和交接班制度核心制度——值班和交接班制度磁共振室一位负责人称，此事属实，在场的三位医护人员均是实习生，“这不是工作失误，当时还没到下班时间，也没锁门，只是晚出来一会儿嘛。”最终，该负责人向邵先生进行了道歉。院方也表示已做出相应处分：值班医生被警告，相关科室被扣罚2000元，实习生全部清退。核心制度——疑难病例讨论制度定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。核心制度——疑难病例讨论制度2012年7月2日，患者李某某，23岁，因“反复解黏液浓便4年余，再发10天”入住某市医院。入院初步诊断：溃疡性结肠炎。医院给予患者柳氮磺吡啶、皮质激素、灌肠及四代头孢抗肠道感染、护胃、抑酸等治疗。7月7日，患者腹泻较前有所好转，有黏液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸及恶心感明显，偶有心慌胸闷。医院根据患者的情况，改美沙拉嗪治疗。7月10日，患者仍有腹泻，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸较前好转，现恶心感明显，无明显呕吐。医院给予停用四代头孢，改用左克静滴，并在灌肠中加用必奇等对症治疗。7月14日，胃镜检查结果示：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。7月17日，腹部MRI及腹部立体位片提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大。因患者一般情况差，建议先保守治疗，患者家属要求转院。7月18日，患者出院，转入南京某医院住院治疗。核心制度——疑难病例讨论制度转入后，腹部CT示：部分肠管扩张明显，肠壁水肿，以小肠为主，积气、积液。初步诊断：不全性肠梗阻；溃疡性结肠炎；中毒性巨结肠；骨髓抑制。给予生长抑素及氢化可的松、禁食、胃肠减压、抗感染等治疗。7月22日，患者出现腹膜刺激征，行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内较多黄色渗液，约800毫升，色尚清，全小肠扩张、水肿、积气积液等症状。小肠组织病理诊断：炎症性肠病变化。患者术后出现发热、白细胞继续降低、血压下降，合并严重感染，给予加强抗感染、修复肠黏膜、纠正凝血功能以及气管插管辅助呼吸、预防DIC等抢救，逐渐出现多脏器功能障碍、全身紫癜，于7月29日死亡。最后诊断：弥漫性坏死性小肠结肠炎；溃疡性结肠炎；骨髓抑制；多脏器功能衰竭。核心制度——疑难病例讨论制度本案中，患者在入住某市医疗机构15天期间，一直被作为溃疡性结肠炎治疗。在长达半个月的时间里，被告医院只简单地进行消炎、退烧治疗，患者病情无明显好转。在这种情况下，该患者的情况应该是属于疑难病例，医院应当启动疑难病例讨论制度。但是，医院没有进行疑难病例的讨论，耽误了患者病情的诊断。最后虽转入其他医院竭力抢救，终因耽误病情而死亡。核心制度——疑难病例讨论制度本案省医学会的鉴定书明确指出：患者病程较长，病情较重，在住院治疗效果不明显、病情加重的情况下，未能重视患者病情，科内未组织疑难病例讨论，未及时请院内或院外专家会诊，未及时向患者下病危通知。最终认定医方医疗行为存在过错且与患者的死亡之间有一定的因果关系，赔偿约40万元。核心制度——急危重患者抢救制度定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。基本要求1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。核心制度——急危重患者抢救制度2015年2月5日，北京，一名内蒙古医生的哥哥出差到北京，在海淀突发心梗，被送医院急救，拟施急诊PCI介入治疗却无人签字同意，她在电话里表示同意手术并请医方录音，但医院坚持要求现场签字。等找到一个朋友赶到现场签字时，手术最佳时机已然错过，哥哥不幸殒命，魂断他乡。核心制度——急危重患者抢救制度患者吴某17岁，因腹痛于2007年5月29日到某医院急诊。医院诊断为“腹痛待查，急腹症，腹膜炎”，并给予药物治疗。5月30日继续给予药物治疗