医院第一季度医疗安全（不良）事件医疗风险分析报告

*年第一季度医疗安全（不良）事件、医疗风险分析报告为确保病人安全，减少医疗各环节差错，我院制定并多次修订了《医疗安全(不良）事件报告制度》及《医疗风险管理方案》，通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，超前防范医患纠纷，减少医疗差错。医务科每季度、半年、年度对全院发生的医疗安全(不良)事件、医疗风险及我院投诉进行汇总分析，以期全面掌握医疗安全(不良)事件、医疗风险及我院投诉发生情况及其内在关联，根据数据及分析结果制定针对性整改措施，减少医疗安全(不良)事件、医疗风险及我院投诉发生的发生，提高医疗活动的安全性和有效性。现将202*年第一季度医疗安全(不良)事件、医疗风险、投诉进行统计分析如下：202*年第一季度医疗安全(不良)事件报告总体情况：（一）不良事件上报数量统计：202*年医务科共收到医疗安全(不良)事件报告43例。其中1月份3例，2月份3例，3月份3例。分析：202*年第一季度不良事件1-3月份无显著差异。不良事件按上报科室统计：202*年第一季度不良事件上报产科2例、妇科门诊0例、儿科2例、新生儿科2例、儿童康复2例、检验科2例、超声科0例、心电图室0例、麻醉科0例、外科0例、孕期保健科1例、孕产保健科0例、婚检1例。分析：本季度各科室上报不良事件例数少，有诊疗活动就有风险存在，季度甚至全年仍有0不良事件上报的科室可能存在着对不良事件管理认识不足对制度执行不到位的情况，未能及时识别存在隐患事件，存在漏报情况。（三）按级别统计第一季度共上报不良事件9例，Ⅰ级事件0例，Ⅱ级事0例，Ⅲ级事件1例，Ⅳ级事件8例。不良事件按发生地点统计：第一季度不良事件病区5例，门诊1例、医技区域2例。其他1例。分析：病区不良事件发生较高，与病区不良事件科室管理规范，上报及时，漏报少有关，但是病区是全面质量管理的重点，我院重点部门和关键环节均在病区，因此加大病区管理是不良事件管控的重点。目的是通过鼓励Ⅲ、Ⅳ级事件主动上报，通过分析根本原因制定整改措施，达到避免和减少Ⅰ、Ⅱ级不良事件的目的。第一季度Ⅲ级事件共1例患者因“瘢痕子宫”于202*年03月04日06点18分-07点30分在椎管内麻醉下行剖宫产术，患者自诉头抱过敏，术中给予奥硝唑100ml静脉滴注，术后值班医生未仔细查看患者过敏史及术中用药，医嘱给予09氯化钠注射液100ml+头抱味辛1.5静滴预防感染，值班护士配药后再次核对病人情况立即报告医师患者过敏史，停止医嘱。原因分析：1.值班医生在开具医嘱时未仔细查看患者的过敏史和术中用药情况，导致错误地开具了头孢类药物的医嘱。2.值班护士在配药前虽然再次核对了病人的情况，但由于医生开具的医嘱存在错误，仍然可能会导致患者接受过敏药物。3.系统中没有过敏史提示或提醒功能，医生在开具医嘱时无法直接看到患者的过敏史信息。4.团队协作和沟通存在问题，医生与护士之间未能充分交流患者的过敏情况和术中用药情况。整改措施：加强医生对过敏史和术中用药情况的重视，在开具医嘱前必须仔细查看患者的过敏史和术中用药记录，确保医嘱的准确性和安全性。2.系统中增加过敏史提示或提醒功能，医生在开具医嘱时能够直接看到患者的过敏史信息，避免错误开具过敏药物。3.加强团队协作和沟通，医生与护士之间应充分交流患者的过敏情况和术中用药情况，确保信息的准确性和一致性。4.对医护人员进行过敏药物使用和安全管理的培训，提高医护人员的药物过敏意识和安全管理水平。5.建立完善的药物过敏管理制度和流程，规范药物过敏的预防、监测和处理流程，确保患者的用药安全。下一步我们要继续加强不良事件及医疗风险管理，发现诊疗活动中存在的隐患及不足，具体从以下几各方面进行改进。1、严格执行各项关键性医疗制度、诊疗规范，明确各级各类医师职责，加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有质的飞跃，全院形成好的学习氛围。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、对重点病人多观察，及时发现和处理异常情况。3、科主任要重视患者安全，加强“三基”培训，科室要根据专科特点，针对薄弱环节，对科室人员及时进行培训，要求科室人员不断提业务水平及团队配合能力。4、充分做到有效医患沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并做好应对准备。避免因沟通不到位导致纠纷发生。5、科室应倡导主动上报不良事件，形成良好的医疗安全文化氛围，对发生不良事件科室小组活动进行分析并整改。不良事件在医院管理中属于负性事件的范畴，是风险管理的重要内容。它通过不良事件及医疗风险的发现、上报、分析事件发生的原因、提出整改措施，也让同仁们引以为鉴。一个不良事件的发生，往往是多种隐患之上的冰山一角，而对于一个事件的深入分析，并发现薄弱环节，能够帮助我们发