内科学总论胸部外伤诊断与治疗课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育——“康复从‘出院’才开始”柒总结捌内科学总论胸部外伤诊断与治疗课件01前言前言作为急诊与重症医学科的护理工作者，我常说“胸部是人体的‘生命要塞’”——这里有心脏、大血管、肺脏等核心器官，任何外伤都可能引发致命危机。记得去年冬天值大夜班时，120送来了一位被货车侧撞的司机，他蜷缩在担架上，双手紧压左胸，每呼吸一下都疼得额头冒冷汗。当时我便意识到，胸部外伤的救治从来不是“单一战场”，从急诊分诊到术后康复，每一步都需要医护团队精准协作，更需要护理人员以“立体视角”观察病情、干预风险。根据《中国创伤救治蓝皮书》数据，胸部外伤在全身创伤中占比约25%，其中20%为严重伤（如连枷胸、张力性气胸），直接或间接导致的死亡率高达15%-20%。这些数字背后，是无数个家庭的牵挂：可能是送孩子上学途中遭遇车祸的父亲，可能是工地坠落的工人，也可能是街头意外被撞击的老人。他们的共同点是——胸部外伤不仅威胁生命，更会因疼痛、呼吸受限、心理创伤等问题，让康复之路充满挑战。前言今天，我将结合近10年临床经验与典型病例，从护理视角梳理胸部外伤的全流程管理，希望能为同仁们提供一份“有温度、有细节”的实践参考。02病例介绍病例介绍记得2023年6月的一个午后，急诊科的黄色灯光突然急促闪烁——120车载着35岁的张师傅冲了进来。他是一名长途货车司机，3小时前在高速上与前车追尾，方向盘直接撞击左胸。主诉：左胸剧烈疼痛（VAS评分8分），呼吸时加重，伴胸闷、气促，无昏迷、咯血。生命体征：T36.8℃，P115次/分（律齐），R28次/分（浅快），BP105/68mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。查体：神清，急性痛苦面容，左胸壁可见约10cm×8cm皮下瘀斑，局部压痛（+++），可触及骨擦感；左胸呼吸动度减弱，语颤减低，叩诊呈鼓音，左肺呼吸音消失；右侧肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心音稍弱，未闻及杂音；腹软无压痛，四肢活动可。病例介绍辅助检查：急诊胸片示“左第4-6肋骨骨折（多段），左肺压缩约40%，左侧气胸”；血常规：WBC12.3×10⁹/L，Hb135g/L；血气分析：pH7.32，PaO₂62mmHg，PaCO₂48mmHg。初步诊断：①多发肋骨骨折（左4-6）；②左侧闭合性气胸（中量）；③创伤性湿肺？患者入院后立即予高流量吸氧（6L/min），左侧锁骨中线第2肋间行胸腔闭式引流术（引出约800ml气体），SpO₂升至95%；予氟比洛芬酯50mg静注镇痛，疼痛缓解至VAS4分；收入胸外科病房进一步观察。03护理评估护理评估面对张师傅这样的胸部外伤患者，护理评估需“快而全”，既要抓住危及生命的“急症”，也要关注潜在风险。我们团队的评估框架通常包括三部分：健康史与致伤因素通过与患者、家属及120医生沟通，明确致伤时间（3小时前）、机制（方向盘撞击）、外力方向（左前侧）、是否有二次损伤（如翻车时再次撞击）。张师傅是专职司机，既往体健，无高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好——这些信息提示其基础心肺功能较好，康复潜力大，但也需警惕“年轻患者忍痛能力强，可能掩盖病情”的陷阱。身体状况评估——“从外到内，从表及里”生命体征：重点观察呼吸频率（28次/分，提示呼吸代偿）、血氧饱和度（初始88%，提示缺氧）、心率（115次/分，可能因疼痛或缺氧代偿）。需动态监测，若出现呼吸>30次/分、SpO₂<90%（吸氧后）、心率>130次/分或血压下降，需立即警惕病情恶化。呼吸系统：观察呼吸模式（浅快呼吸）、胸廓对称性（左胸动度减弱）、有无反常呼吸（张师傅无连枷胸表现，但多根肋骨骨折仍需警惕）；触诊皮下气肿（无）、骨擦感（有）；听诊呼吸音（左肺消失）——这些体征与气胸、肋骨骨折直接相关。循环系统：虽无明显低血压，但心音稍弱需警惕是否合并心脏挫伤（后续完善心肌酶谱、心脏超声排除）。疼痛评估：采用VAS评分（8分→4分），观察疼痛与呼吸、体位的关系（深呼吸、咳嗽时加重），评估镇痛效果。心理社会评估张师傅是家庭主要经济来源，入院时反复问“我还能开车吗？”“多久能出院？”，家属（妻子）眼眶泛红但强装镇定——这些都提示患者存在“疾病不确定感”和焦虑情绪，需及时进行心理干预。04护理诊断护理诊断213基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与气胸致肺组织受压、肋骨骨折致呼吸动度减弱有关依据：SpO₂88%（未吸氧），左肺呼吸音消失，血气分析PaO₂62mmHg。急性疼痛与肋骨骨折、胸壁软组织损伤有关0102030405依据：VAS评分8分（初始），疼痛随呼吸加重，患者不敢咳嗽。01潜在并发症：张力性气胸、血胸、肺不张、肺部感染02焦虑与担心预后、经济负担有关04依据：多根肋骨骨折可能损伤肺组织或血管，患者咳嗽无力可能导致痰液积聚。03依据：反复询问康复时间，家属情绪紧张。0505护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理方案，核心是“稳定呼吸、控制疼痛、预防并发症、安抚心理”。气体交换受损——“让肺‘自由呼吸’”目标：24小时内SpO₂维持≥95%（吸氧3L/min），48小时内血气分析恢复正常（PaO₂≥80mmHg，PaCO₂35-45mmHg）。措施：保持呼吸道通畅：指导患者用手按压骨折处（“胸部固定法”），配合雾化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg）稀释痰液，鼓励有效咳嗽（“三步咳嗽法”：深吸气→短暂屏气→用力咳嗽2-3声）。张师傅初期因疼痛不敢咳嗽，我们便用枕头抵住其胸壁，减轻震动痛，逐步训练。氧疗管理：初始高流量吸氧（6L/min），待SpO₂稳定后下调至3L/min，避免长时间高浓度吸氧导致氧中毒。气体交换受损——“让肺‘自由呼吸’”胸腔闭式引流护理：重点观察引流瓶内气泡溢出情况（张师傅术后2小时气泡减少，提示肺复张）、水柱波动（4-6cm为正常），定期挤压引流管防止堵塞；记录24小时引流量（首日约100ml血性液体，后续逐渐减少）。体位护理：取半坐卧位（抬高床头30-45），利用重力作用促进肺扩张；每2小时协助翻身，避免局部受压。急性疼痛——“疼痛不是‘必须忍’”目标：48小时内VAS评分≤3分，能配合咳嗽、深呼吸。措施：药物镇痛：遵医嘱予氟比洛芬酯（非甾体类）联合地佐辛（阿片类），注意观察恶心、呕吐等副作用（张师傅未出现）；疼痛高峰时（如翻身、咳嗽前）提前30分钟给药。非药物干预：①物理镇痛：用弹力胸带固定胸廓（松紧以能插入1指为宜），减少骨折端摩擦；②分散注意力：播放张师傅喜欢的民歌，与其聊孩子的学习情况（他儿子刚中考完）；③经皮电刺激（TENS）：在疼痛部位贴电极片，调节电流强度至微麻感，每次20分钟，每日2次。潜在并发症——“把风险‘扼杀在萌芽’”目标：住院期间无张力性气胸、血胸等并发症发生。措施：张力性气胸观察：若患者突然出现极度呼吸困难、烦躁、大汗、气管向健侧偏移、患侧胸廓饱满，需立即报告医生（可能需紧急穿刺排气）。张师傅住院期间未出现此类表现。血胸观察：监测引流液颜色、量（若每小时>200ml且持续3小时，提示活动性出血），复查血常规（Hb若进行性下降需警惕）。张师傅引流液24小时总量约200ml，后续转为淡红色，Hb稳定在130g/L左右。肺不张与感染预防：每日听诊双肺呼吸音（重点左肺），观察痰液性状（张师傅痰少、白色，无黄脓痰）；指导其做呼吸功能训练（吹气球：每日3次，每次10-15个，逐步增加）；严格手卫生，避免交叉感染。焦虑——“让患者‘心里有底’”目标：3日内患者焦虑情绪缓解，能主动询问康复计划。措施：信息透明化：用通俗语言解释病情（“您的肋骨断了3根，但没有错位，肺被压缩了40%，现在引流管在帮肺‘排气’，慢慢就能恢复”），告知治疗流程（“明天复查胸片，若肺复张良好，3-5天可以拔管”）。家庭支持：单独与张师傅妻子沟通，教她如何安抚丈夫（“多陪他说说话，别总皱着眉头”），并协调其儿子视频通话（孩子说“爸，我等你回家做饭”，张师傅当时就笑了）。成功案例激励：分享本科室类似患者的康复故事（“去年有个和您情况差不多的司机，2周就出院了，3个月后复查肋骨愈合得很好”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸部外伤的并发症往往“来势汹汹”，需要护理人员“眼尖、手快、脑灵”。结合张师傅的案例，我们总结了以下常见并发症的观察要点与应对：张力性气胸——“最危急的‘隐形杀手’”观察：患者突发进行性呼吸困难，烦躁不安，血压下降；患侧胸廓隆起，气管向健侧偏移，叩诊鼓音，呼吸音消失；胸腔引流管内无气泡溢出（可能堵塞）或突然大量气泡涌出（肺大疱破裂）。护理：立即通知医生，准备粗针头（16G）在患侧锁骨中线第2肋间紧急穿刺排气（针尾接剪口的手套形成单向活瓣）；同时准备胸腔闭式引流包，配合医生重新置管。创伤性湿肺——“容易被忽视的‘肺挫伤’”观察：多发生在伤后24-48小时，表现为呼吸急促（>30次/分）、SpO₂下降（吸氧后仍<90%）、咳血性泡沫痰；胸片可见斑片状阴影，血气分析提示低氧血症。护理：严格限制液体入量（24小时≤2000ml），遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mg静推）、激素（甲泼尼龙40mg静滴）；协助患者取半卧位，必要时予无创通气（BiPAP模式）。肺部感染——“咳嗽无力者的‘噩梦’”观察：发热（T>38.5℃）、咳黄脓痰、白细胞升高（WBC>15×10⁹/L）；听诊肺部有湿啰音，胸片可见新出现的浸润影。01护理：留取痰培养+药敏，根据结果调整抗生素；加强气道管理（雾化后拍背排痰，从下往上、由外向内叩击）；鼓励患者每日饮水1500-2000ml（无禁忌时），稀释痰液。02张师傅住院期间，我们每日晨交班都会重点强调并发症观察，幸运的是，他未出现上述问题，术后第3天复查胸片提示“左肺复张良好，气胸消失”，顺利拔除引流管。0307健康教育——“康复从‘出院’才开始”健康教育——“康复从‘出院’才开始”拔管后第2天，张师傅就吵着要出院。我们知道，胸部外伤的康复是“持久战”，必须把健康教育做细、做透。活动指导——“别急着‘用力’”1个月内避免提重物（>5kg）、剧烈咳嗽、扩胸运动，防止肋骨骨折端移位；2-3个月内可逐步增加活动量（从散步开始，每日30分钟，每周增加5分钟），3个月后复查胸片（若骨折愈合良好）可恢复轻体力工作（如办公室工作）；6个月内避免驾驶（张师傅最关心的问题），需经医生评估后再决定。呼吸训练——“让肺‘更强壮’”1避免去人群密集处，防止感冒（咳嗽会加重胸痛）。32继续吹气球（目标：每次能吹起直径20cm的气球），促进肺功能恢复；每日做“腹式呼吸”训练（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每次10分钟，每日3次）；疼痛管理——“痛了别硬扛”若活动后出现轻微疼痛（VAS≤3分），可局部热敷（40℃热毛巾，每次15分钟）；若疼痛加重（VAS>3分）或伴发热、呼吸困难，立即返院；遵医嘱继续口服止痛药（塞来昔布200mgbid），避免自行增减剂量。心理调适——“康复需要‘耐心’”提醒家属：“多关注他的情绪变化，别总催他‘快点好’”。建议他加入“胸部外伤康复群”，与病友交流经验（他后来真的加了，还成了“热心分享者”）；告诉张师傅：“肋骨完全愈合需要3-6个月，期间偶尔隐痛是正常的，别太焦虑”；CBA08总结总结No.3回想起张师傅出院那天，他特意到护士站道别，手里提着一袋家乡的红枣：“护