内科学临床技能冠心病的冠状动脉内光学相干断层扫描课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能冠心病的冠状动脉内光学相干断层扫描课件01前言前言站在导管室的观察窗前，看着术者将纤细的OCT（光学相干断层扫描）导管沿着指引导管缓缓送入冠状动脉，屏幕上随即清晰呈现出血管壁的微观结构——这是我从业12年来最熟悉的场景之一。作为心脏内科的专科护士，我深刻体会到，冠状动脉内OCT技术的应用，正悄然改写着冠心病诊疗的“游戏规则”。传统冠状动脉造影（CAG）虽能显示血管腔的狭窄程度，却如同“隔着毛玻璃看风景”，无法看清斑块的性质（是稳定的纤维斑块还是易破裂的脂质斑块）、支架贴壁情况（是否存在支架杆未完全贴合血管壁的“贴壁不良”），更难以精准判断最小管腔面积等关键参数。而OCT的分辨率高达10-20微米（是血管内超声IVUS的10倍），堪称“冠状动脉的显微镜”，能实时“直播”血管壁的细胞级结构，让易损斑块的薄纤维帽、钙化结节的分布、支架小梁的组织覆盖情况一目了然。前言对我们护理团队而言，掌握OCT技术的护理配合与并发症管理，不仅是提升专科能力的刚需，更是保障患者安全、优化诊疗效果的关键。记得三年前参与首例OCT引导下左主干病变支架植入术时，患者因担心“新检查风险大”而整夜失眠，我们通过详细讲解OCT的“无创性”（仅需将导管送至冠脉内，无需额外创伤）和“精准性”（能减少不必要的支架植入），才让他逐渐放松。那一刻我意识到：技术的进步需要护理的“温度”来托底——我们不仅要懂设备、会配合，更要能共情患者，用专业与人文双重力量护航诊疗全程。02病例介绍病例介绍去年11月，我们收治了68岁的王叔叔，他的病例堪称OCT应用的典型。主诉：反复胸骨后闷痛2月，加重3天。现病史：2月前快走500米后出现胸骨后紧缩感，休息3分钟缓解，未重视；近3天症状频率增加（每日3-4次），静息时也有发作，含服硝酸甘油缓解时间延长至5分钟。既往史：高血压10年（最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平，血压控制130-140/80-90mmHg）；2型糖尿病5年（二甲双胍+胰岛素，空腹血糖6-7mmol/L）；吸烟史40年（20支/日），已戒3年。入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：心电图：静息时ST段无明显偏移，胸痛发作时II、III、aVF导联ST段压低0.1mV，缓解后恢复。心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白T0.02ng/mL（正常＜0.014ng/mL），提示微小心肌损伤。冠状动脉造影（CAG）：左前降支（LAD）近中段弥漫性狭窄，最窄处约70%；右冠状动脉（RCA）中段局限性狭窄约60%；左回旋支（LCX）未见明显狭窄。诊疗决策：患者为不稳定型心绞痛，LAD病变可能为“罪犯血管”，但CAG无法判断斑块易损性。经多学科讨论，决定行OCT检查明确LAD斑块性质，指导支架植入策略。病例介绍OCT结果：LAD近中段可见长约25mm的脂质斑块，最大脂质池角度270，纤维帽厚度最薄处仅45μm（＜65μm为薄帽纤维粥样瘤，易破裂），伴局部钙化结节（厚度＞150μm）；最小管腔面积（MLA）2.8mm²（＜3.0mm²为血运重建指征）。治疗方案：OCT引导下于LAD近中段植入3.5×28mm药物洗脱支架，术后OCT复查显示支架完全贴壁，无组织脱垂，支架小梁覆盖良好。03护理评估护理评估从王叔叔入院到OCT检查及术后康复，我们的护理评估贯穿全程，涵盖生理、心理、社会多维度。术前评估——“未雨绸缪”的关键生理状态：重点关注基础疾病控制（血压135/85mmHg达标，空腹血糖6.2mmol/L理想）、凝血功能（INR1.1，血小板计数180×10⁹/L正常）、肾功能（血肌酐85μmol/L，估算肾小球滤过率eGFR78ml/min/1.73m²，对比剂肾病风险低）；穿刺部位（右桡动脉）触诊桡动脉搏动良好，Allen试验阳性（尺动脉代偿功能正常，降低术后缺血风险）。心理状态：王叔叔反复询问“OCT会不会戳破血管？”“支架会不会移位？”，夜间入睡困难，SAS（焦虑自评量表）评分52分（轻度焦虑），提示存在明显的检查/手术相关焦虑。认知水平：对OCT的认知仅停留在“听说比造影清楚”，不了解检查流程（如需要临时阻断血流2-3秒以获取清晰图像）、配合要点（如检查时需屏气）及术后注意事项（如桡动脉压迫器需加压6小时）。术中评估——“分秒必争”的监测OCT检查需在导管室内完成，与冠脉造影同步进行。我们全程守护在患者右侧，重点观察：生命体征：检查时因导管刺激冠脉可能诱发痉挛，需持续监测心率（维持60-90次/分）、血压（收缩压≥90mmHg）、血氧饱和度（≥95%）；王叔叔术中曾出现短暂窦性心动过速（105次/分），经安抚后缓解。症状反应：询问有无胸痛、胸闷（警惕冠脉痉挛或血栓形成），王叔叔诉“导管进入时有点发闷”，但未达到心绞痛程度。设备配合：OCT成像需快速推注生理盐水（3-5ml/s）以清除血液，观察对比剂/盐水推注是否顺畅，避免导管堵塞影响成像质量。术后评估——“防微杜渐”的观察术后返回CCU，我们立即进行：穿刺点评估：右桡动脉压迫器位置正确，局部无渗血、血肿（触诊皮肤温度正常，无波动感）；双侧桡动脉/尺动脉搏动对称（避免压迫过紧导致手部缺血）。循环状态：监测心率、血压（术后2小时内每30分钟1次），王叔叔血压128/78mmHg，心率72次/分，平稳。并发症迹象：观察有无胸痛复发（警惕支架内急性血栓）、尿量（术后4小时尿量350ml，提示肾功能正常）、皮肤/黏膜有无出血点（抗凝治疗后出血风险）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）：焦虑与担心OCT检查风险、支架植入效果及预后有关（依据：SAS评分52分，反复询问风险，睡眠质量差）。潜在并发症：冠状动脉痉挛/急性血栓形成与导管刺激、斑块破裂及抗凝不足有关（依据：OCT显示薄帽纤维粥样瘤，术中导管操作可能诱发斑块破裂）。潜在并发症：穿刺点出血/血肿与桡动脉穿刺、术后抗凝治疗（替格瑞洛+阿司匹林）有关（依据：患者老年男性，血管弹性差，抗凝药物增加出血风险）。知识缺乏：缺乏OCT检查配合、术后康复及冠心病二级预防知识（依据：对检查流程、屏气配合、术后活动限制了解不足）。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：患者焦虑程度降低（SAS评分＜50分），能配合完成检查及治疗措施：个性化心理疏导：术前1天陪王叔叔坐在病房阳台，用他能理解的语言解释OCT（“就像给血管做‘超高清B超’，管子比头发丝还细，不会戳破血管”），展示以往患者的OCT图像（“您看，这个斑块颜色发暗的是软斑块，我们的OCT能看得特别清楚”）；请责任医生共同参与，用通俗的比喻说明“精准检查能减少不必要的支架，反而更安全”。放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），术前晚播放轻音乐助眠，王叔叔反馈“听着音乐能慢慢睡着”。目标2：术中/术后未发生冠状动脉痉挛或急性血栓措施：术中预防：提前备好硝酸甘油（冠脉痉挛首选药）、替罗非班（血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）；OCT导管推送时密切观察心电图，若ST段抬高＞0.1mV，立即提醒术者暂停操作，经冠脉内注射硝酸甘油200μg（王叔叔术中未出现痉挛）。术后抗凝管理：严格按医嘱给予替格瑞洛90mgbid、阿司匹林100mgqd，观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向（王叔叔术后未出现出血）；监测血小板聚集率（术后24小时为28%，提示抗凝达标）。目标3：穿刺点无出血/血肿，手部血运正常措施：压迫器规范使用：术后立即用桡动脉压迫器加压（首次充气8ml），每2小时放气2ml（共6小时完全松开）；放气前触摸穿刺点周围皮肤（无渗血）、检查手部皮肤颜色（红润）、温度（与对侧一致）、感觉（无麻木）。体位指导：告知王叔叔“右手不要下垂，可垫软枕抬高；24小时内避免用力握拳、提重物”，并示范正确的手部活动（缓慢伸展手指）。目标4：患者能复述OCT检查配合要点及术后康复知识措施：分层健康教育：术前用图文手册讲解“OCT检查时需要屏气5-10秒”（示范屏气动作）；术后用“一图读懂”卡片总结“3个24小时”（24小时内右手制动、24小时内清淡饮食、24小时内记录尿量）；出院前通过提问法考核（“王叔叔，您说术后多久可以洗澡？”“穿刺点不出血了，24小时后可以温水冲洗”，回答正确）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理OCT检查虽微创，但仍可能引发并发症，需“眼观六路，耳听八方”。结合王叔叔的案例及临床经验，我们总结以下重点：冠状动脉痉挛——最常见的“小插曲”观察：术中/术后突发胸痛，心电图ST段抬高或压低，血压下降（收缩压＜90mmHg）。护理：立即通知医生，协助冠脉内注射硝酸甘油200-400μg（可重复）；给予高流量吸氧（4-6L/min）；安抚患者“是血管暂时抽筋，很快会缓解”；监测心率（必要时阿托品提升心率）。急性血栓形成——最危险的“警报”观察：术后30分钟内突发剧烈胸痛（＞15分钟不缓解），心电图ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白进行性升高。护理：启动急诊PCI流程（准备导管室、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）；建立静脉双通道（一路补液，一路备用急救药）；心理支持（“我们马上处理，您不要紧张”）。穿刺点并发症——最易被忽视的“细节”观察：桡动脉穿刺点渗血（敷料可见红色渗透）、血肿（局部肿胀＞2cm）、动静脉瘘（闻及血管杂音）；手部苍白/发绀、麻木（缺血表现）。护理：少量渗血时重新加压（增加压迫器充气量2ml）；血肿＞5cm时冷敷（减少出血），24小时后热敷（促进吸收）；动静脉瘘需超声确认，小瘘可压迫闭合，大瘘需外科处理；手部缺血立即完全松开压迫器，通知医生调整。对比剂肾病——“隐形的威胁”观察：术后24-72小时尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时），血肌酐较基线升高≥25%或≥44.2μmol/L。护理：术前水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h，术前3小时至术后6小时）；术后鼓励饮水（2小时内饮500ml），记录24小时尿量（王叔叔术后24小时尿量1800ml，正常）；避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。07健康教育健康教育健康教育是“授人以渔”的关键，我们针对王叔叔的需求，分阶段开展：术前——“消除未知恐惧”检查目的：“OCT能看清血管里的斑块是软的（易破）还是硬的（安全），帮助医生决定要不要放支架、放多大的支架，让治疗更精准。”配合要点：“检查时医生会让您屏气，就像拍胸片那样，憋住气别咳嗽，坚持5-10秒就行。”术后——“守护康复第一步”活动指导：“右手24小时内不要提重物（不超过1kg），睡觉不要压到右手；3天内避免剧烈运动（如快走、爬楼梯）。”用药教育：“这两种药（替格瑞洛、阿司匹林）是防止支架长血栓的，必须每天按时吃，不能自己停药；如果出现牙龈出血、黑便，马上告诉我们。”出院——“长期管理是关键”生活方式：“低盐（每日＜5g）、低脂（少吃肥肉、动物内脏）、糖尿病饮食（主食定量，多吃蔬菜）；每天快走30分钟（心率不超过110次/分）；戒烟（已戒3年，继续保持）。”随访计划：“1个月后来门诊复查血常规、肝肾功能、心电图；3个月复查心脏超声；6个月复查冠脉CTA（评估支架内情况）。”预警信号：“如果再次出现胸痛（比之前更重、时间更长）、呼吸困难、大汗，立即含服硝酸甘油，5分钟不缓解打120。”王叔叔出院时，拉着我的手说：“以前觉得心脏病治疗就是‘蒙着眼睛放支架’，现在知道OCT能‘看清楚再动手’，心里踏实多了！”这句话让我更深刻理解：健康教育不仅是知识传递，更是重建患者对治疗的“掌控感”。08总结总结从王叔叔的病例中，我们看到OCT技术如何让冠心病诊疗从“经验驱动”走向“精准驱动”——它不仅是医生的“显微镜”，更是护士的“指南针”：通过细致的护理评估，我们能提前识别风险；通过个性化的护理措施，我们能降低并发症；通过全程的健康教育，我们能帮助患者“主动健康”。作为心脏专科护士，我们站在技术与人文的交叉点上：既要熟悉O