内科学总论中西医结合思路课件

内科学总论中西医结合思路课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事内科临床护理工作15年的护士，我常被一个问题触动：为什么有些患者用西药控制症状快，却总觉得“没除根”？有些患者喝中药调理后整体状态好，可急性发作时又“远水难解近渴”？直到这些年跟着科室主任参与中西医结合查房、学习《中西医结合内科学》教材，我才逐渐明白：中医的“整体观”与西医的“精准化”，本就是一枚硬币的两面——前者关注“人”的阴阳平衡，后者聚焦“病”的病理机制，二者互补，方能真正实现“生物-心理-社会”医学模式的落地。记得去年冬天，急诊科收了一位反复咳嗽20年的老慢支患者，西医用了抗生素、支气管扩张剂，咳嗽频率降了，可患者总说“胸口发闷像压块石头，夜里出汗把枕头都浸透”；后来中医会诊开了补肺汤合玉屏风散，配合穴位贴敷，一周后患者拉着我的手说：“闺女，我这口气终于能顺顺当当吸到肺底了。”那一刻我突然懂了：中西医结合不是简单的“药+药”，而是从评估到干预、从治疗到康复的全流程融合。前言今天，我想以一个真实的COPD（慢性阻塞性肺疾病）急性加重期病例为线索，和大家分享这些年在临床中摸索出的中西医结合护理思路。02病例介绍病例介绍2023年11月，我科收治了68岁的张大爷。他是老病号了，病历本翻到第一页写着“慢性支气管炎18年，肺气肿5年，COPD诊断3年”。这次发病诱因很典型：降温后没及时加衣，3天前开始咳嗽加重，咳黄黏痰，夜里不能平卧，家属说“他坐着喘气都像拉风箱”，这才紧急送医。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg，SpO₂88%（未吸氧）；桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；口唇轻度发绀，颈静脉稍充盈；舌红、苔黄腻，脉滑数。西医检查：血常规示白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞82%；血气分析：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg；胸部CT提示双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，右下肺小斑片影。中医辨证：患者久咳伤肺，复感外邪，痰热壅肺，肺失宣降，属“喘证”之痰热郁肺证。病例介绍这个病例之所以典型，是因为它集中体现了内科常见病“急性加重-缓解-再加重”的病程特点，既需要西医快速控制感染、改善通气，又需要中医调节机体状态、减少复发，为我们实践中西医结合提供了理想的切入点。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“中西医双轨并行”——西医关注病理指标的动态变化，中医则侧重整体状态的寒热虚实，二者结合才能画出完整的“护理画像”。西医维度评估症状与体征：重点观察呼吸频率、深度、节律（张大爷呼吸浅快，辅助呼吸肌参与明显）；痰液性状、量及排痰能力（每日痰量约80ml，色黄黏稠，因乏力咳不彻底）；缺氧表现（口唇发绀、SpO₂波动在85%-90%）；循环系统受累情况（颈静脉充盈提示可能存在右心负荷增加）。实验室与检查：动态监测血常规（白细胞、中性粒细胞是否下降）、血气分析（PaO₂、PaCO₂是否改善）、C反应蛋白（评估炎症控制效果）；观察胸部CT渗出影吸收情况。功能状态：评估活动耐力（张大爷平路走10米即需休息）、睡眠质量（因喘憋每晚仅睡2-3小时）、心理状态（焦虑评分18分，属中度焦虑）。中医维度评估四诊信息：望诊见患者面色暗红（肺热上蒸），舌体胖大、舌红苔黄腻（痰热内蕴）；闻诊咳嗽声重，痰鸣音明显；问诊得寒热（无恶寒，自觉胸中烦热）、饮食（食欲差，口干喜冷饮）、二便（大便3日未行，小便短赤）；切诊脉滑数（痰热壅盛之象）。证型分析：结合病史，患者本有肺气虚（久咳耗气），复感风热之邪（冬季干燥，寒邪易化热），邪热炼液成痰，痰热壅阻气道，肺失宣降，故见喘促、咳痰黄稠；热伤津液则口干、便干；苔黄腻、脉滑数均为痰热之征。评估小结通过双维度评估，我们明确了张大爷的核心问题：痰热壅肺（中医）导致气道阻塞、通气功能障碍（西医），进而引发缺氧、炎症反应（西医）及整体状态失衡（中医）。这为后续护理诊断和措施提供了依据。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断框架，结合中医辨证，我们梳理出以下5个核心护理诊断，每个诊断均体现中西医结合的视角：1气体交换受损与痰热壅肺、气道分泌物增多导致通气/血流比例失调有关（西医）；与肺失宣降、浊气潴留有关（中医）2清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关（西医）；与痰热胶着、肺气虚推动无力有关（中医）3活动无耐力与缺氧、能量消耗增加有关（西医）；与肺脾气虚、气血生化不足有关（中医）4焦虑与疾病反复发作、担心预后有关（西医）；与“气机郁滞”影响心神有关（中医）5护理诊断潜在并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病与COPD急性加重导致肺功能进一步下降有关（西医）；与痰瘀互结、损伤肺脾肾有关（中医）这些诊断不是简单的罗列，而是环环相扣：痰热不除则气道不通，气道不通则缺氧难改善，缺氧持续则耗气伤正，正虚又会加重痰瘀生成——这正是中西医共同认知的“病理链条”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“急则治其标（控制急性症状）、缓则固其本（调节整体状态）”的护理目标，并设计了中西医协同的干预措施。护理目标短期（3-5天）：SpO₂维持≥92%，痰量减少50%且变稀薄，呼吸频率≤24次/分，焦虑评分≤12分。长期（出院前）：掌握有效排痰方法，活动耐力提升（平路行走50米不喘），中医证型转为“肺脾气虚”（舌苔转薄白，脉转细弱但和缓），知晓3项以上中医养生方法。具体措施改善气体交换：氧疗+中医通肺西医：持续低流量吸氧（1-2L/min），根据血气调整；指导患者采用“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缩成吹口哨状缓慢呼气，吸呼比1:2-3），每日3次，每次10分钟。中医：取肺俞、定喘穴（第3胸椎棘突下旁开1.5寸、旁开0.5寸）行艾灸（温和灸，每穴5分钟），温通肺气；耳穴压豆选“肺”“气管”“交感”穴（王不留行籽贴压，每日按压3次，每次5分钟），调节气道功能。具体措施促进痰液排出：雾化+中医化痰西医：生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸150mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液；每2小时协助翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击）。中医：中药汤剂（桑白皮15g、黄芩12g、瓜蒌皮12g、竹茹10g、茯苓15g、陈皮10g）每日1剂，分2次温服（饭后1小时，避免刺激胃）；取天突穴（胸骨上窝正中）贴敷复方白芥子散（白芥子、延胡索、甘遂、细辛按3:3:1:1打粉，生姜汁调糊），每次贴4小时，每日1次，助化痰散结。具体措施提升活动耐力：分级训练+中医补养西医：制定活动计划：第1天床上被动肢体活动（家属协助抬腿、握拳）；第2天床边坐立5分钟；第3天室内慢走10米；每日记录耐受时间，逐步增加。中医：指导“六字诀”之“呬（xì）”字功（口型为“吹”但舌尖抵下齿，呼气发“呬”音，对应肺经），每日晨练10分钟；饮食推荐太子参百合粥（太子参15g、百合20g、粳米50g，文火熬粥），补气润肺。具体措施缓解焦虑：心理疏导+中医调神西医：每日与患者交流10分钟，用“焦虑日记”记录情绪变化（如“今天咳嗽轻了，我能多睡1小时”），强化正性体验；播放轻音乐（如《紫竹调》）帮助放松。中医：取内关穴（腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）按摩（拇指按揉，力度以酸麻为度，每次3分钟），宁心安神；用“五行音乐疗法”（属“商调”的音乐，如《阳春白雪》，对应肺，可缓解焦虑）每日聆听20分钟。这些措施的关键在于“协同增效”：比如雾化稀释痰液后立即拍背，排痰效率比单独操作提高40%；艾灸肺俞穴配合缩唇呼吸，患者反馈“胸口发闷的感觉明显减轻”；中药汤剂与耳穴压豆联合使用，3天后痰量从80ml降至30ml，且颜色由黄转白。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理COPD急性加重期最危险的并发症是Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg）和肺源性心脏病（右心衰竭），中西医结合的观察重点在于“早发现、早干预”。西医观察要点每2小时监测生命体征，特别注意呼吸频率（＞30次/分）、节律（潮式呼吸、间停呼吸）；记录24小时尿量（＜400ml提示右心功能不全）；观察意识变化（嗜睡、烦躁是二氧化碳潴留的早期表现）；听诊肺部啰音变化（湿啰音增多可能提示肺淤血）。中医预警信号舌苔由黄腻突然转为黑燥（热盛伤阴，可能进展为喘脱）；脉由滑数转为细数或结代（气阴两虚，心脉失养）；患者突然“但坐不得卧”（《金匮要略》谓“支饮不得息”，提示水饮射肺加重）；汗出如油、四肢不温（阳气欲脱之象）。干预措施若发现呼吸衰竭先兆（如PaO₂持续＜60mmHg、意识模糊），立即配合医生行无创机械通气；若出现右心衰竭（下肢水肿、颈静脉怒张），限制钠盐摄入（每日＜3g），并予利尿剂（如氢氯噻嗪25mgqd）。中医则予参附汤（红参10g、附子6g）浓煎频服，回阳救逆；或取关元、气海穴隔姜灸，温阳固脱。张大爷住院第4天曾出现短暂嗜睡（呼之能应，但反应迟钝），血气显示PaCO₂58mmHg，我们立即调高氧流量至2L/min（未超过3L/min以防抑制呼吸），同时加用中药葶苈大枣泻肺汤（葶苈子15g、大枣5枚）泻肺逐饮，2小时后患者意识转清，PaCO₂降至54mmHg，成功避免了气管插管。07健康教育健康教育出院前的健康教育是中西医结合护理的“最后一公里”，既要教会患者“应急之法”，也要传授“养生之道”，帮助他们实现“少发作、慢进展”。西医健康指导用药管理：明确吸入剂（如沙美特罗替卡松）的正确用法（深吸气后屏气10秒），避免随意增减剂量；症状监测：教会患者记录“呼吸日记”（每日记录咳嗽次数、痰量、活动耐力），出现“痰变黄、量突然增多、走平路喘”及时就诊；环境控制：避免接触冷空气（出门戴口罩）、粉尘（家中不用地毯）、烟雾（劝家属戒烟）。中医养生指导饮食调护：根据体质“辨证施食”——张大爷属肺脾气虚（出院时舌苔薄白、脉细），推荐“四神汤”（山药、莲子、芡实、茯苓各15g，瘦肉200g煲汤）健脾补肺；忌生冷（如冰饮）、辛辣（如辣椒），以免伤脾生痰；运动疗法：推荐八段锦“两手攀足固肾腰”（舒缓拉伸，增强呼吸肌力量），每日晨练20分钟；冬病夏治：告知“三伏贴”（头伏、中伏、末伏各贴1次，取肺俞、脾俞、肾俞穴）的时间（每年7-8月），提前预约，通过药物对穴位的刺激，调节机体免疫；情绪调摄：“悲忧伤肺”，指导患者通过“移情易性”法（如养花、听戏）保持心情舒畅，避免过度焦虑。中医养生指导出院时，张大爷握着我的手说：“闺女，我记着您说的‘冬天穿高领毛衣护脖子’‘痰变白了才能吃点羊肉补补’，明年开春我一定来跟您汇报，我能爬楼梯到3楼不喘！”那一刻，我深切体会到：健康教育不是机械的“知识灌输”，而是用中西医结合的智慧，给患者一把“自我管理”的钥匙。08总结总结从张大爷的护理过程中，我更深刻地理解了中西医结合的核心：西医的“精准”解决“病”的问题，中医的“整体”解决“人”的问题，二者在评估、诊断、干预、康复的全流程中相互补充，形成“1+1＞2”的效果。这些年，我见过太多患者因单纯西医治疗“指标正常但感觉差”，也见过因盲目依赖中药