内科学临床技能急性胰腺炎的镇痛治疗课件

内科学临床技能急性胰腺炎的镇痛治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在消化内科工作近十年，见过太多被急性胰腺炎（AP）疼痛折磨得蜷缩在床上的患者——他们双手紧按上腹部，额头渗着冷汗，呻吟声里带着说不出的绝望。这种疼痛被很多患者描述为“刀割样”“撕裂样”，甚至有人说“比生孩子还疼”。急性胰腺炎作为临床常见的急腹症，全球年发病率约为34-45/10万，我国近年发病率更呈上升趋势。而疼痛，既是AP最典型的首发症状，也是贯穿病程的核心问题——剧烈的疼痛不仅影响患者的生理状态（如引发应激性高血压、心率增快），更会加重焦虑情绪，形成“疼痛-应激-炎症”的恶性循环，直接影响预后。记得去年科里组织的病例讨论会上，主任反复强调：“镇痛不是简单的‘打一针止疼药’，它是AP综合治疗的重要环节。但怎么选药？何时给药？如何平衡镇痛与病情观察？这些细节需要每个医护人员烂熟于心。”今天，我就结合一例典型病例，和大家分享急性胰腺炎镇痛治疗的临床护理经验。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，急诊送来了42岁的张师傅。他捂着肚子，表情痛苦，家属说：“晚上和朋友喝了顿酒，吃了好多烧烤，半夜突然上腹痛，吐了三次，现在疼得直打滚！”查体：T38.2℃，P110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；急性病容，蜷曲体位，上腹部压痛（++），反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音减弱（1次/分）。辅助检查：血淀粉酶1280U/L（正常＜100），脂肪酶2300U/L（正常＜60）；腹部CT提示胰腺肿胀，周围渗出，符合急性胰腺炎（中度重症）表现；血糖6.8mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常2.1-2.5）。张师傅入院时VAS（视觉模拟评分）疼痛评分8分（0分无痛，10分剧痛），自述“疼得想撞墙”。这是典型的酒精+高脂饮食诱发的AP，而他的疼痛管理，从入院那一刻就成了我们的重点任务。03护理评估护理评估面对张师傅的疼痛，我们的评估必须全面且细致，因为疼痛的变化可能直接反映病情进展。疼痛本身的评估部位与放射：主诉“中上腹持续性疼痛”，向腰背部放射（符合AP疼痛典型特点，因胰腺位于腹膜后，炎症刺激腹膜后神经丛）。性质与程度：刀割样剧痛，VAS评分8分（动态评估：30分钟后未用药时仍7分）。诱因与缓解因素：发病前饮酒、高脂饮食，蜷曲体位稍缓解（因可减轻腹膜张力），按压或活动后加重。全身状态评估生命体征：心率快（110次/分）、体温升高（38.2℃），提示炎症反应活跃；血压暂时正常，但需警惕休克风险。腹部体征：肌紧张、反跳痛阳性，提示腹膜刺激征，可能存在胰腺周围渗出或局部坏死。实验室指标：血淀粉酶、脂肪酶显著升高（AP诊断金标准）；血钙降低（2.0mmol/L），提示可能存在重症倾向（血钙＜2.0mmol/L是Ranson评分的指标之一）。心理与社会因素张师傅是货车司机，平时很少生病，此次突发剧痛让他极度恐慌：“护士，这疼什么时候能好？会不会留下后遗症？”家属也反复询问：“止疼药会不会上瘾？”可见疼痛不仅是生理问题，更引发了严重的焦虑。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出以下核心护理诊断：1.急性疼痛：与胰腺及周围组织炎症、水肿，腹膜受刺激有关（VAS评分8分，主诉刀割样剧痛）。2.潜在并发症：低血容量性休克/感染性休克（与炎症渗出、毛细血管渗漏综合征有关）（患者心率快、血钙降低，存在重症倾向）。3.营养失调（低于机体需要量）：与禁食、胃肠功能抑制、高代谢状态有关（患者已12小时未进食，后续需长期肠外营养支持）。4.焦虑：与疼痛剧烈、疾病认知不足有关（患者反复询问病情及预后）。其中，“急性疼痛”是当前最紧迫的问题——控制疼痛不仅能改善患者舒适度，更能降低应激反应，减少儿茶酚胺释放，从而减轻胰腺缺血，阻断病情进展。05护理目标与措施护理目标与措施针对张师傅的情况，我们制定了“镇痛为主线，兼顾病情监测与支持”的护理方案。目标1：2小时内将VAS评分降至4分以下，4小时内稳定在3分以内，患者主诉疼痛可耐受。措施：药物镇痛：规范选择与用药药物选择：AP镇痛首选哌替啶（杜冷丁），而非吗啡。因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重胰管压力；而哌替啶解痉作用弱，更安全。医嘱予哌替啶50mg肌内注射（首次剂量）。用药观察：注射后30分钟评估疼痛（VAS降至6分），1小时后VAS4分（达标）；同时监测呼吸（18次/分，正常）、心率（95次/分，下降），未出现恶心呕吐（哌替啶常见副作用）。后续给药：若疼痛反复，每4-6小时可重复给药（需评估疼痛程度及生命体征，避免过量）。非药物镇痛：辅助缓解疼痛体位护理：协助取弯腰屈膝侧卧位（张师傅说“这样肚子没那么绷着”），减少腹壁张力；床栏加软枕，避免患者因疼痛挣扎时撞伤。环境干预：病房保持安静（拉窗帘、调低监护仪音量），减少刺激；播放轻音乐（张师傅选了《二泉映月》，他说“听着能放松”）。心理疏导：握着他的手说：“张师傅，您刚才疼得厉害，现在慢慢好多了吧？我们给您用了药，药效还在发挥，您试着做深呼吸——吸气……呼气……对，就这样。”（观察到他呼吸逐渐平稳）。目标2：72小时内未发生休克等并发症，生命体征平稳。措施：非药物镇痛：辅助缓解疼痛液体复苏：AP患者因炎症渗出，24小时内液体丢失可达4000-6000ml。遵医嘱予乳酸林格液1000ml快速静滴（前2小时），后续根据CVP（中心静脉压）调整速度（维持CVP8-12cmH₂O）。监测尿量（每小时＞0.5ml/kg），张师傅体重70kg，目标尿量＞35ml/h（实际监测：用药后4小时尿量160ml，达标）。动态监测：每小时记录BP、P、R、SpO₂（张师傅SPO₂始终98%以上，未缺氧）；每4小时复查血淀粉酶、血糖（第2次淀粉酶980U/L，下降；血糖7.2mmol/L，稳定）。目标3：住院期间营养摄入满足基础代谢需求，无营养不良表现。措施：非药物镇痛：辅助缓解疼痛禁食与胃肠减压：张师傅入院后立即禁食，予胃肠减压（留置胃管），引出墨绿色胃液约200ml（减少胃酸刺激胰液分泌）。每日口腔护理2次，涂抹石蜡油防口唇干裂（他说“嘴里好干，但比疼着强”）。肠外营养：第2天予葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（热卡25kcal/kg/d），监测电解质（血钾4.2mmol/L，正常；血钠138mmol/L，正常）。目标4：3天内焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度）。措施：疾病宣教：用通俗语言解释“为什么会疼”（胰腺发炎刺激神经）、“止疼药的安全性”（短期使用哌替啶不会成瘾）；展示CT片，指着胰腺位置说：“您看这里有点肿，就像手被蚊子咬了会疼，我们用药消炎，肿消了，疼自然就轻了。”非药物镇痛：辅助缓解疼痛家属参与：单独和张师傅妻子沟通：“他现在最需要你们的鼓励，您可以多拉拉他的手，说‘咱们听医生的，慢慢会好’。”（后来他妻子说：“他听我说话，真的安静些了。”）06并发症的观察及护理并发症的观察及护理AP的疼痛变化可能是并发症的“信号灯”——比如疼痛加剧、范围扩大，可能提示胰腺坏死或腹腔间隔室综合征（ACS）；疼痛缓解后再发，可能提示感染或假性囊肿形成。我们重点观察以下并发症：低血容量性休克表现：BP＜90/60mmHg，心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，四肢湿冷。张师傅入院后前12小时每小时测BP（最低120/75mmHg），未出现休克。胰腺感染表现：持续高热（T＞38.5℃超过72小时）、白细胞＞16×10⁹/L、C反应蛋白＞150mg/L。张师傅第3天体温降至37.5℃，白细胞10×10⁹/L（正常4-10），未感染。腹腔间隔室综合征（ACS）表现：腹围进行性增加（入院时腹围88cm，第2天89cm，无明显增大）、气道压升高（张师傅SpO₂稳定，无呼吸困难）、少尿（尿量达标）。疼痛相关并发症如未规范镇痛，患者因疼痛不敢咳嗽，可能导致肺不张。我们指导张师傅“疼的时候用手按住肚子，慢慢咳嗽”，每日拍背2次，听诊双肺呼吸音清，未出现肺部感染。07健康教育健康教育张师傅住院第7天，腹痛基本消失（VAS1分），血淀粉酶降至120U/L，CT提示胰腺渗出吸收。出院前，我们的健康教育围绕“防复发、控疼痛”展开：疾病认知“张师傅，您这次是因为喝酒和吃太油诱发的胰腺炎。胰腺就像‘消化工厂’，吃太多油或酒精会让它‘超负荷’，以后一定要注意。”饮食指导急性期（出院1个月内）：低脂流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条）→低脂普食（避免肥肉、油炸食品）。长期：戒烟戒酒（“您是货车司机，酒绝对不能沾了，哪怕是啤酒！”）；规律饮食（“不要饥一顿饱一顿，更别暴饮暴食”）。疼痛监测“如果回家后又出现上腹痛，哪怕不厉害，也要立刻来医院。早期处理能避免病情加重。”复诊计划“1个月后复查腹部CT，3个月内每2周查一次血淀粉酶。如果有血糖升高（胰腺受损可能影响胰岛），也要及时告诉我。”08总结总结看着张师傅出院时笑着说“终于能挺直腰板走路了”，我更深切体会到：急性胰腺炎的镇痛治疗，绝不是“止疼”那么简单——它是连接生理治疗与心理支持的桥梁，是阻断病情恶化的关键环节。从评估疼痛的“细”（部位、性质、评分），到用药的“准”（哌替啶而非吗啡），再到非药物干预的“暖”（体位、心理疏导），每个细节都体现着“以患者为中心”的护理理念。临床中