外科学总论肿瘤免疫治疗联合靶向要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论肿瘤免疫治疗联合靶向要点课件01前言前言作为一名在肿瘤外科临床工作十余年的护理人员，我见证了肿瘤治疗从“一刀切”的粗犷模式，逐步转向“精准+免疫”的个体化时代。记得2018年，科里收治了一位晚期肝癌患者，当时靶向药索拉非尼是唯一选择，但患者用药3个月后肿瘤就出现了进展，家属握着我的手哭着说：“难道真的没机会了？”而如今，当我看着病房里刚完成第3周期帕博利珠单抗联合仑伐替尼治疗的王阿姨——她坐在床边和女儿有说有笑，复查CT显示肝内病灶缩小了40%，我深切感受到：肿瘤治疗的“联合时代”，正以不可阻挡的势头改写着无数患者的命运。免疫治疗通过激活患者自身免疫系统“攻击”肿瘤，靶向治疗则精准阻断肿瘤生长的关键通路，二者的协同作用就像“打开锁”（靶向）后“派警察”（免疫），理论上能实现1+1＞2的疗效。前言但临床中，这种联合也带来了更复杂的挑战：免疫相关不良反应（irAEs）与靶向药特异性副作用可能叠加，患者的身心负担加重，护理工作必须从“对症处理”升级为“全周期、多维度管理”。今天，我将结合一例晚期肾细胞癌患者的全程护理经验，与大家分享这类联合治疗的护理要点。02病例介绍病例介绍去年6月，58岁的李叔因“腰痛2月，发现右肾占位1周”入院。他是位出租车司机，平时总说“熬熬夜、忍忍疼没啥”，直到血尿发作才来就诊。增强CT提示右肾下极4.5cm×5.0cm肿块，突破肾包膜，腹膜后淋巴结肿大；基因检测显示VHL基因突变（肾透明细胞癌特征性突变），PD-L1表达阳性（CPS10）。穿刺病理确诊为肾透明细胞癌（T3aN1M0，IVA期），失去手术根治机会。多学科会诊（MDT）讨论后，制定了“帕博利珠单抗（200mg，q3w）联合阿昔替尼（5mg，bid）”的一线治疗方案——前者是PD-1抑制剂，通过解除T细胞“刹车”激活免疫；后者是VEGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI），阻断肿瘤血管生成。治疗前，李叔握着我的手说：“护士，我就想多活两年，看着孙子上小学。”他眼底的期待，让我更意识到：护理不仅要关注治疗反应，更要守护患者对生活的希望。03护理评估护理评估针对李叔的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度进行了系统评估。生理评估基础状态：身高172cm，体重65kg，BMI22.0（正常）；血压130/85mmHg（用药前），心率78次/分；KPS评分70分（能自由活动，但需偶尔帮助）。肿瘤相关症状：右腰部钝痛（NRS评分3分），间断肉眼血尿（每日1-2次），轻度贫血（Hb110g/L）。治疗相关指标：肝肾功能正常（ALT28U/L，Scr85μmol/L），甲状腺功能（TSH2.1mIU/L）、心肌酶谱（CK-MB12U/L）均在正常范围；胸部CT排除间质性肺炎，心电图无ST-T改变。心理评估李叔初入院时焦虑明显：“这药贵不贵？副作用大不大？万一没用怎么办？”睡眠质量差（夜间觉醒3-4次），反复向家属确认“是不是隐瞒了病情”。其妻子退休在家，女儿在外地工作，家庭支持以妻子为主，但妻子对治疗知识了解有限，常偷偷抹眼泪。社会支持李叔是家庭经济支柱，患病后出租车停驶，经济压力主要来自治疗费用（免疫+靶向药每月约3万元，部分纳入医保）。他多次提到“不想拖累家人”，存在明显的病耻感和经济顾虑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：01焦虑：与疾病预后不确定、治疗费用及副作用担忧有关。03知识缺乏（特定的）：缺乏免疫联合靶向治疗的用药知识、副作用识别及自我管理方法。05慢性疼痛（右腰部）：与肿瘤侵犯肾包膜及周围组织有关。02潜在并发症：免疫相关不良反应（如肺炎、甲状腺功能减退）、靶向药特异性副作用（如高血压、蛋白尿）。04睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。0605护理目标与措施目标1周内疼痛NRS评分降至2分以下；2周内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）；全程无3级及以上不良反应；治疗前完成用药知识培训，患者/家属能复述主要副作用的识别方法。具体措施疼痛管理——“三阶梯”+非药物干预药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服（NSAIDs类），评估用药后2小时疼痛评分（从3分降至1分）；夜间若疼痛影响睡眠，短期（3天）加用唑吡坦5mg助眠。非药物干预：指导李叔采用“腹式呼吸法”（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟），配合腰部热敷（40℃，每次20分钟）；鼓励其听相声、与病友聊天分散注意力。具体措施焦虑缓解——“认知-行为-支持”三联法认知干预：用“治疗获益-风险”可视化图表向李叔及家属讲解：“您的PD-L1表达高，VHL突变对阿昔替尼敏感，临床研究显示这类联合方案的客观缓解率能达到50%以上，中位生存期超过2年。”01行为干预：教李叔做“渐进式肌肉放松”（从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松，每日1次）；安排他与已完成2周期治疗、状态良好的老患者“结对子”，老患者说：“我刚开始也怕，现在能自己下楼买菜，副作用控制住了就不可怕。”02支持干预：联系医院社工部评估经济需求，协助申请“癌症患者援助项目”（靶向药买3赠2）；与李叔女儿视频沟通，女儿承诺“钱的事别担心，我和妈一起扛”，李叔当时红了眼眶：“原来他们没嫌我累赘。”03具体措施并发症预防——“早识别、快处理”免疫治疗相关（irAEs）：肺炎：每次治疗前听诊双肺呼吸音，询问“有没有干咳、憋气？”治疗第2周期后，李叔诉“偶尔干咳”，立即查胸部CT（未见渗出）、血气分析（SpO298%），考虑为靶向药引起的气道反应，予右美沙芬对症。甲状腺功能减退：每2周监测TSH、FT3、FT4（治疗第4周TSH升至6.5mIU/L，FT4正常），嘱“如果出现乏力、怕冷、体重增加，及时说”；第8周TSH12mIU/L，伴乏力，确诊亚临床甲减，予左甲状腺素钠25μgqd，1个月后TSH降至5.0mIU/L。靶向治疗相关（阿昔替尼）：具体措施并发症预防——“早识别、快处理”高血压：治疗前3天每4小时测血压（最高155/95mmHg），予氨氯地平5mgqd，3天后血压稳定在130/85mmHg左右；教会李叔用电子血压计，要求“每天早晚记录，高于140/90mmHg马上联系我”。蛋白尿：每周查尿常规（治疗第3周尿蛋白+1），24小时尿蛋白定量0.3g（＜1g为轻度），嘱“低盐饮食，避免劳累”；第5周复查转阴。具体措施知识培训——“手把手+书面+考核”用药指导：用表格对比两种药物的服用时间（帕博利珠单抗静脉输注，阿昔替尼餐后1小时口服）、漏服处理（阿昔替尼漏服超过6小时不补服）、储存要求（帕博利珠单抗2-8℃冷藏）。副作用识别：制作“红色警报卡”，标注“哪些症状必须立即就诊”（如高热＞38.5℃、呼吸困难、持续腹泻＞5次/日），让李叔妻子“复述3个红色症状”，她一开始记不全，我们就用“发热、憋气、拉不停”的口诀帮她记忆。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在李叔的治疗过程中，最让我们警惕的是“免疫+靶向”副作用的叠加风险。例如，阿昔替尼本身可能引起腹泻（发生率约30%），而免疫治疗也可能导致免疫性肠炎（发生率约5%），二者症状相似但处理原则不同——前者可能需调整靶向药剂量，后者则需激素治疗。治疗第6周，李叔出现腹泻（4次/日，稀便），伴脐周隐痛。我们立即做了3件事：鉴别诊断：查粪便常规（无白细胞、红细胞）、降钙素原（正常），排除感染性腹泻；追问饮食（未吃生冷），考虑为药物相关性。对症处理：予蒙脱石散3gtid口服，口服补液盐Ⅲ（每袋冲250ml水，少量多次饮用）。并发症的观察及护理动态观察：24小时内腹泻次数增至6次，伴乏力（血钾3.3mmol/L），复查粪便钙卫蛋白（升高，提示肠道炎症），结合免疫治疗史，高度怀疑免疫性肠炎。立即联系主管医生，予泼尼松0.5mg/kg/d（30mgqd），3天后腹泻减至2次/日，1周后症状消失，激素逐渐减量。这次经历让我们更深刻认识到：联合治疗的并发症观察必须“多维度、细对比”，既要熟悉单药副作用谱，更要关注叠加效应，及时通过辅助检查（如炎症指标、影像学）明确病因，避免误判。07健康教育健康教育健康教育贯穿李叔治疗全程，我们分三阶段实施：治疗前：建立“安全用药”认知A目标：消除恐惧，明确“哪些能做、哪些不能做”。B内容：C用药：“阿昔替尼要固定时间吃，和饭间隔1小时，不能和葡萄柚汁同服（会影响代谢）。”D生活：“避免剧烈运动（防止肿瘤破裂出血），用软毛牙刷（靶向药可能引起牙龈出血）。”E预警：“如果身上起红疹、眼睛发黄、脖子发紧（甲状腺肿大），第一时间打电话。”治疗中：强化“自我监测”能力0102030405目标：让患者成为“自己的护士”。01内容：02定期复查：每周期查血常规、肝肾功能、甲状腺功能；每2周期做CT评估疗效。04每日记录：体温、血压、大便次数、有无新发症状（如咳嗽、皮疹）。03心理调适：“治疗有波动是正常的，上次您腹泻我们及时处理了，这次也一样能解决。”05治疗后：延续“长期管理”意识目标：预防复发，提高生活质量。内容：饮食：“多吃优质蛋白（鱼、蛋、奶），少吃腌制品（含亚硝酸盐），免疫治疗期间不用刻意‘大补’。”随访：“即使完成6周期治疗，也要每3个月复查一次，有症状随时来。”社会回归：“等体力恢复了，可以慢慢开出租车，但别连续开超过2小时，累了就停下来歇会儿。”08总结总结回想起李叔完成6周期治疗时的场景：他举着复查CT片子，手指点着缩小的肿瘤说：“护士，你看，这东西真的在变小！”那一刻，所有的护理细节——疼痛时的热敷、焦虑时的安抚、腹泻时的连夜排查——都有了最温暖的意义。肿瘤免疫联合靶向治疗，是医学进步的缩影，也对护理工作提出了更高要求：我们不仅要“照护身体”，更要