内科学总论风心病诊疗要点课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育——“三分治，七分养”的关键柒总结捌内科学总论风心病诊疗要点课件01前言前言作为在心血管内科工作十余年的护士，我常想起带教老师说过的一句话：“风湿性心脏病（简称风心病）就像一枚‘慢燃的炸弹’，它起病隐匿，却能在数十年间悄然啃噬心脏结构，最终引发致命危机。”风心病是风湿热反复发作后遗留的心脏瓣膜损害，以二尖瓣、主动脉瓣受累最常见。在我国，尽管随着抗生素普及，风湿热发病率下降，但风心病仍是心内科的“老面孔”——尤其在农村或医疗资源欠发达地区，仍有不少患者因幼年链球菌感染未规范治疗，最终发展为瓣膜狭窄或关闭不全。对我们护理人员而言，风心病的护理绝非简单的“打针发药”，而是贯穿“预防-诊疗-康复”全周期的精细工程：既要关注患者当前的心力衰竭、心律失常等急性症状，又要通过健康教育阻断风湿活动的“导火索”；既要监测瓣膜病变进展，又要防范栓塞、感染等并发症。今天，我将结合临床中一位典型患者的全程护理经历，与大家分享风心病诊疗中的护理要点。02病例介绍病例介绍去年冬天，我值夜班时收治了一位让我印象深刻的患者——李阿姨，56岁，务农。她扶着胸口走进病房，第一句话是：“护士，我这口气，喘了快十年，今年实在扛不住了。”追问病史，李阿姨12岁时得过“烂喉痧”（急性链球菌性咽峡炎），当时家里穷，烧了3天就硬扛过去了；30岁起，爬两层楼开始“气不够用”，但想着“干农活累的”没在意；近5年，夜间睡觉要垫3个枕头，否则憋醒；3天前因受凉咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间不能平卧，双下肢肿得穿不进布鞋，这才由女儿架着来就诊。查体时，她双颧紫红（典型二尖瓣面容），呼吸26次/分，半卧位；心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，心率112次/分，心律绝对不齐（房颤）；双肺底湿啰音，肝肋下2cm，双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：超声心动图提示“二尖瓣中度狭窄（瓣口面积1.2cm²），左房增大（45mm），左室射血分数（LVEF）55%”；BNP（脑钠肽）1800pg/ml（正常＜100）；心电图示“快速性房颤”；链球菌抗体（ASO）800IU/ml（正常＜200）。病例介绍“闺女，我这心脏是不是要‘报废’了？”李阿姨攥着女儿的手问。那一刻，我突然意识到：风心病的护理，不仅要“治器官”，更要“治人心”。03护理评估护理评估面对李阿姨，我们从“生物-心理-社会”多维度展开评估：健康史评估——追根溯源的关键风心病的核心是“风湿热”的遗留损害，因此我们重点追问：①链球菌感染史：李阿姨明确有幼年咽峡炎未规范治疗史；②风湿活动史：近5年无关节肿痛、环形红斑等典型表现，但ASO升高提示近期可能有链球菌感染；③既往诊疗史：未规律就诊，仅自行服用“利尿剂”（具体不详）。身体状况评估——精准捕捉“病变信号”症状评估：活动后气促（NYHA心功能Ⅲ级）、夜间阵发性呼吸困难（左心衰竭）、双下肢水肿（右心衰竭）、咳嗽（肺淤血刺激）；体征评估：二尖瓣面容、房颤心律（左房扩大致电活动紊乱）、肺底湿啰音（肺淤血）、肝大及下肢水肿（体循环淤血）；辅助检查：超声心动图示二尖瓣狭窄是“金标准”，BNP升高反映心衰程度，房颤心电图提示血栓风险。心理社会评估——被忽视的“隐形负担”李阿姨务农为生，家庭年收入约3万元，担心“治病花钱”；女儿在外打工，平日独自居住，缺乏照护；因长期呼吸困难，不敢参与村民活动，常说“拖累人”。这些心理压力会加重交感神经兴奋，反过来恶化心衰，必须重点关注。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：1气体交换受损——与二尖瓣狭窄致肺淤血、房颤致心输出量减少有关（依据：呼吸26次/分、双肺湿啰音、动脉血氧饱和度92%）；2活动无耐力——与心输出量减少、组织缺氧有关（依据：爬两层楼即气促、日常活动需他人协助）；3体液过多——与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关（依据：双下肢水肿++、肝大、尿量＜1000ml/日）；4焦虑——与疾病反复、经济压力、担心预后有关（依据：反复询问“会不会死”“花多少钱”）；5潜在并发症——房颤相关血栓栓塞、风湿活动复发、感染性心内膜炎（依据：左房增大、房颤、ASO升高）。605护理目标与措施护理目标与措施目标1：48小时内改善气体交换，血氧饱和度≥95%，呼吸频率≤20次/分措施：体位管理：协助取半卧位（床头抬高30-45），减少回心血量，降低肺静脉压力；氧疗支持：鼻导管吸氧2-3L/min（避免高流量加重二氧化碳潴留），监测指脉氧，维持SpO₂≥95%；用药观察：遵医嘱予呋塞米20mg静推（10分钟内推完），观察2小时尿量（目标＞200ml）；毛花苷丙0.2mg静推控制房颤心室率（监测心率降至90次/分以下）；呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气），每日3次，每次10分钟，改善肺泡通气。目标2：1周内活动耐力提升，能独立完成进餐、如厕等日常活动护理目标与措施措施：活动分级：急性期（前3天）以卧床为主，可床上翻身、四肢主动活动；第4天起坐床边10分钟/次，每日2次；第5天室内慢走10米/次，每日3次；能量管理：指导“三短一慢”——说话短、进食短、如厕短，动作慢（起身时先坐30秒再站）；营养支持：鼓励高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬）饮食，限制钠盐（＜3g/日），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）加重腹胀。目标3：3天内双下肢水肿消退至+，尿量≥1500ml/日措施：出入量记录：精确记录24小时尿量（使用量杯），每日晨起空腹测体重（穿相同衣物）；护理目标与措施利尿剂护理：呋塞米安排在上午注射（避免夜间频繁起夜），观察有无低钾（乏力、腹胀），遵医嘱补钾（氯化钾缓释片1gtid）；皮肤保护：水肿部位垫软枕，每日温水擦拭，避免抓挠（防止皮肤破损感染）。目标4：住院期间焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下措施：认知干预：用“心脏模型”向李阿姨解释二尖瓣狭窄的原理（“心脏的门变窄了，血液挤不出去，就会淤积在肺里和腿上”），说明规范治疗能控制症状；经济支持：联系医院社工，协助申请农村合作医疗报销（预计覆盖70%费用），减轻顾虑；护理目标与措施情感陪伴：安排女儿每日视频通话15分钟，鼓励她分享村里趣事；我查房时会多停留2分钟，听她念叨“家里的鸡下蛋了”，让她感受到被关注。目标5：住院期间无血栓、风湿活动、感染等并发症措施：血栓预防：房颤患者需抗凝（华法林），初始剂量2.5mgqd，监测INR（目标2-3），观察有无牙龈出血、黑便；风湿活动监测：每4小时测体温（风湿活动常伴低热），观察有无关节肿痛、皮疹，复查ASO、C反应蛋白；感染防控：病房每日紫外线消毒2次，指导勤漱口（氯己定含漱液），避免受凉（加穿薄外套）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理风心病的并发症如同“多米诺骨牌”，一个处理不当可能引发连锁反应，需“眼观六路，耳听八方”。房颤相关血栓栓塞——最凶险的“隐形杀手”李阿姨左房增大（45mm）+房颤，血栓风险极高（CHA₂DS₂-VASc评分：女性+年龄≥65岁+心衰=3分，属高风险）。我们重点观察：①意识（突然言语不清、口角歪斜可能是脑栓塞）；②肢体活动（单侧肢体无力、疼痛可能是肢体动脉栓塞）；③腹部体征（剧烈腹痛可能是肠系膜动脉栓塞）。一旦发现，立即通知医生，启动溶栓或取栓。急性心力衰竭——最紧急的“生命威胁”风心病患者在感染、劳累、妊娠时易突发急性左心衰（肺水肿）。表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、心率＞120次/分、双肺满布湿啰音。此时需立即：①高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精）；②遵医嘱静推吗啡（镇静、减少耗氧）；③速尿快速利尿；④准备无创呼吸机（必要时气管插管）。感染性心内膜炎——最易漏诊的“潜伏者”瓣膜狭窄处易形成湍流，细菌（如草绿色链球菌）易附着形成赘生物。表现为持续发热（＞38℃）、乏力、新出现的心脏杂音、皮肤瘀点（甲床、口腔黏膜）。我们每4小时测体温，发热时立即抽3组血培养（间隔1小时），避免使用抗生素后影响结果。风湿活动复发——最需“防患未然”的“老问题”李阿姨ASO升高提示近期链球菌感染，需警惕风湿热复发（表现为游走性大关节肿痛、环形红斑、舞蹈病）。除了监测体温、关节症状，我们还预防性使用长效青霉素（120万U肌注，每月1次），并教育她“以后嗓子疼一定要及时用抗生素，不能硬扛”。07健康教育——“三分治，七分养”的关键健康教育——“三分治，七分养”的关键出院前一天，李阿姨拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？可别让我又犯病了。”这正是健康教育的核心——把“医院的护理”延伸到“家庭的自我管理”。疾病知识——打破“无知无畏”用通俗语言解释：“您的心脏瓣膜像一扇生锈的门，现在药物是帮您减轻门后的压力，但门本身修不好了，以后可能需要手术（瓣膜置换或成形）。”强调“风湿热是罪魁祸首，预防链球菌感染是关键”。用药指导——“按时按量，不自行加减”1华法林：每天固定时间服用（建议早晨），避免漏服（漏服＜12小时补服，＞12小时跳过）；饮食避免大量摄入菠菜、西兰花（维生素K拮抗药效）；2利尿剂：呋塞米建议上午服用（避免夜间起夜），出现乏力、腹胀及时查血钾；3抗生素：嗓子疼、皮肤化脓时，必须用青霉素（过敏者用头孢），疗程至少10天，不能“不疼就停药”。生活方式——“细节决定预后”饮食：低盐（＜3g/日）、低脂（避免动物内脏）、优质蛋白（鱼、蛋、奶），水肿时记录“吃了多少，尿了多少”；活动：避免剧烈运动（如挑重物、快跑），可散步（每天30分钟，以不喘为度）；保暖：冬季戴口罩，避免去人多的地方（商场、庙会），预防感冒；监测：每天晨起测体重（穿同样衣服），体重3天内增加2kg提示水钠潴留，需就医；每周测1次脉搏（房颤患者脉率＜心率，以心率为准）。复诊指导——“定期检查，防微杜渐”每1-2周查INR（华法林稳定后可延长至每月）；01出现以下情况立即就诊：①突发胸痛、呼吸困难；②一侧肢体无力、言语不清；③持续发热＞38℃；④尿量突然减少（＜500ml/日）。03每3-6个月复查心脏超声（监测瓣膜病变进展、左房大小）；0201020308总结总结送走李阿姨那天，她穿着女儿买的新棉袄，笑着说：“护士，我现在能自己做饭、喂鸡了，夜里也不憋醒了！”看着她泛红的双颊（不再是紫绀的二尖瓣面容）