消化内科核心疾病慢性白血病治疗与消化课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“被动治疗”到“主动管理”08总结目录消化内科核心疾病慢性白血病治疗与消化课件01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常被问到一个问题：“慢性白血病是血液科的病，和消化内科有什么关系？”每当这时，我总会想起三年前在消化科值夜班时遇到的那位患者——72岁的张大爷因“反复腹胀、纳差2月”入院，最终确诊为慢性淋巴细胞白血病（CLL），脾脏肿大如拳，胃体因白血病细胞浸润出现多发溃疡。这个病例让我深刻意识到：慢性白血病（尤其是慢性髓系白血病CML和慢性淋巴细胞白血病CLL）虽原发于血液系统，但其对消化系统的影响贯穿疾病全程——无论是白血病细胞浸润导致的脾大、胃肠黏膜损伤，还是化疗/靶向治疗药物引发的恶心、腹泻、肝损伤，亦或是长期消耗状态下的营养不良，都需要消化内科医护团队深度参与管理。今天，我将结合10余年临床经验与典型病例，从护理视角梳理慢性白血病患者在消化内科的全程管理要点，希望能为同仁们提供一份“有温度、有细节”的实践参考。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我印象深刻的病例：2022年6月，我们科收治了68岁的李阿姨。她主诉“上腹痛伴黑便1周，加重3天”，家属说她近半年明显消瘦（体重下降10kg），总说“肚子胀得吃不下饭”。门诊查血常规提示白细胞计数38×10⁹/L（正常4-10），以成熟小淋巴细胞为主；便潜血（+++）；腹部CT显示脾脏肿大（肋下7cm），胃窦黏膜增厚伴散在糜烂。血液科会诊后，骨髓活检确诊为慢性淋巴细胞白血病（CLL，Rai分期Ⅲ期）。入院时李阿姨精神萎靡，蜷缩在病床上呻吟，自述“胃里像有把火在烧，解完黑便后头晕得站不住”。她拉着我的手说：“护士，我是不是得胃癌了？怎么突然这么难受？”那一刻，我能感受到她的恐惧——对未知疾病的恐惧，对身体痛苦的无助。这也提醒我们：慢性白血病患者的消化症状往往是“冰山一角”，背后是疾病进展、治疗副作用与机体衰竭的多重作用，需要系统评估与针对性护理。03护理评估护理评估面对李阿姨这样的患者，护理评估必须“全面但有重点”。结合慢性白血病的病理特点，我们从以下维度展开：身体评估——聚焦消化系统与全身状态生命体征与症状：李阿姨入院时血压90/55mmHg（偏低），心率105次/分（代偿性增快），体温36.8℃（无感染迹象）；主诉上腹痛（评分6分，NRS量表），黑便2次/日（量约150g/次），腹胀（进食50ml流质即感饱胀）。腹部体征：触诊脾脏肋下7cm，质硬、边缘钝（CLL典型脾大）；上腹部轻压痛，无反跳痛；肠鸣音活跃（5-6次/分，提示肠道充血或出血）。营养状况：身高158cm，体重42kg（BMI16.8，重度营养不良），皮肤弹性差，指甲苍白（提示贫血），血清前白蛋白120mg/L（正常200-400），血红蛋白82g/L（中度贫血）。治疗相关评估——药物与疾病进展的双重影响疾病进展：CLL细胞浸润胃黏膜导致糜烂出血，脾大压迫胃腔影响进食；03既往治疗史：无放化疗史，无消化性溃疡病史（排除旧病复发）。04李阿姨确诊后开始口服伊布替尼（BTK抑制剂），但用药1周后出现腹泻（4-5次/日，稀便），自行停药2天。我们需要评估：01药物副作用：伊布替尼常见胃肠道反应（腹泻、恶心）、出血风险（抑制血小板功能）；02心理社会评估——恐惧与希望的交织李阿姨是退休教师，性格要强，平时帮女儿带外孙。她反复问：“这病是不是治不好了？我还能看着外孙上小学吗？”女儿哭着说：“我妈一辈子没生过病，突然这么严重，我们都慌了。”评估显示：患者焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），家庭支持系统良好但缺乏疾病认知。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级的护理诊断：营养失调：低于机体需要量——与脾大压迫胃腔、白血病细胞浸润导致食欲减退、黑便失血有关（依据：BMI16.8，前白蛋白降低，体重持续下降）；急性疼痛（上腹痛）——与胃黏膜糜烂、白血病细胞浸润有关（依据：NRS评分6分，主诉“胃里烧灼感”）；有出血加重的危险——与血小板功能抑制（伊布替尼副作用）、胃黏膜糜烂有关（依据：便潜血+++，血压偏低）；焦虑——与疾病诊断、身体痛苦及预后不确定有关（依据：SAS评分58分，反复询问预后）；潜在并发症：感染（肠道/腹腔）——与白血病细胞抑制正常免疫、营养不良有关（依据：淋巴细胞计数升高但功能异常，血清前白蛋白低）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期缓解症状、长期改善生活质量”的目标，并通过多维度措施落实。营养支持：从“吃不下”到“吃得好”目标：2周内BMI升至18.5，前白蛋白≥180mg/L，每日摄入热量≥1500kcal。措施：饮食干预：初期予冷流质（米汤、藕粉），减少胃黏膜刺激；待黑便消失后过渡到半流质（烂面条、蒸蛋），少量多餐（6-8餐/日）；添加营养补充剂（短肽型肠内营养剂，如瑞代），每次50ml，逐步加量至200ml/次；药物辅助：遵医嘱予甲地孕酮（改善食欲）、消化酶（复方阿嗪米特）促进吸收；监测调整：每日记录饮食日记，每周测体重（晨起空腹），每3天复查前白蛋白、血红蛋白。营养支持：从“吃不下”到“吃得好”李阿姨起初抗拒喝营养剂，说“味道像药”。我陪她看外孙的照片，说：“您得先把力气攒起来，才能抱外孙呀！这营养剂就像‘小能量包’，喝了肚子不胀，慢慢就能吃软饭、吃鱼肉了。”她听后点点头，开始配合。疼痛管理：从“呻吟”到“平静”目标：3天内腹痛NRS评分≤3分，无夜间痛醒。措施：非药物干预：指导腹部热敷（40℃热水袋，避开脾区）、深呼吸放松（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒）；调整体位（半卧位减轻胃张力）；药物干预：予质子泵抑制剂（奥美拉唑）静脉输注抑制胃酸，铝碳酸镁咀嚼片中和胃酸（餐后1小时服用）；疼痛评分＞4分时，短期使用弱阿片类药物（曲马多）；观察记录：每2小时评估疼痛部位、性质、与进食的关系（李阿姨的疼痛多在餐后30分钟加重，提示胃黏膜糜烂受胃酸刺激）。出血预防：从“黑便”到“便潜血阴性”目标：1周内便潜血转阴，无呕血、血压稳定（≥100/60mmHg）。措施：病情观察：每4小时监测血压、心率，记录大便颜色（黑便→褐色→黄色）、次数、量；留取大便标本送检（每日1次）；药物调整：与血液科协作，暂停伊布替尼至便潜血转阴（避免加重出血），予云南白药口服止血；患者教育：告知绝对卧床（减少腹腔压力），避免用力排便（予乳果糖软化大便），勿食热饮/硬食（防黏膜损伤）。心理护理：从“恐惧”到“配合”目标：1周内SAS评分≤50分，能主动询问治疗进展。措施：建立信任：每天晨间护理时陪李阿姨聊5分钟（外孙的趣事、她以前教过的学生），让她感受到“被关注”；认知干预：用简单图示解释CLL（“身体里的淋巴细胞‘老了’，不会正常工作，还占地方”），说明脾大与腹胀的关系（“脾大就像肚子里多了个‘大球’，挤得胃装不下东西”）；家属参与：单独和李阿姨的女儿沟通，教她“多倾听、少说教”，一起准备她爱吃的藕粉（回忆“妈妈以前总给你煮这个”）；成功案例激励：经她同意，让同病房病情稳定的CLL患者分享经验（“我刚开始也吃不下，现在能吃饺子了！”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性白血病患者因免疫功能异常、治疗药物副作用，消化相关并发症风险高，需重点关注以下3类：消化道出血——“最紧急的警报”CLL患者因血小板减少（或功能异常）、黏膜浸润，出血风险是常人的3-5倍。李阿姨入院时便潜血+++，我们重点观察：01预警信号：头晕、心悸（提示血容量不足），大便变稀/颜色变深（黑便→柏油样便），呕咖啡样物；02应急处理：立即禁食、平卧位，建立静脉通路（扩容、止血），急查血常规、凝血功能；若血红蛋白＜70g/L，遵医嘱输注红细胞；03预防关键：避免使用抗凝药物（如阿司匹林），控制血压（避免过高导致血管破裂），保持大便通畅（避免用力）。04感染性肠炎——“最隐蔽的威胁”白血病细胞抑制正常粒细胞，加上激素/靶向药物使用，患者易发生肠道感染（如艰难梭菌、真菌）。李阿姨用伊布替尼后腹泻，我们需区分是药物副作用还是感染：观察要点：腹泻次数（＞5次/日需警惕）、大便性状（黏液脓血便提示感染）、伴随症状（发热、腹痛加重）；护理措施：留取大便培养（包括常规、菌群分析、难辨梭菌毒素），暂停广谱抗生素（避免菌群失调），予益生菌（双歧杆菌）调节肠道；环境管理：严格手卫生（接触患者前后用含氯消毒液洗手），单独餐具（每日高温消毒）。药物性肝损伤——“最易忽视的隐患”TKI类药物（如伊马替尼、伊布替尼）、化疗药（如苯丁酸氮芥）均可能引起转氨酶升高。我们为李阿姨制定了：监测计划：每2周查肝功能（ALT、AST、胆红素），用药后1个月复查；症状观察：皮肤/巩膜黄染、尿色加深（浓茶色）、食欲骤降；干预措施：ALT＞3倍正常值时，遵医嘱予保肝药（多烯磷脂酰胆碱），必要时调整靶向药剂量。07健康教育——从“被动治疗”到“主动管理”健康教育——从“被动治疗”到“主动管理”出院前1周，我们为李阿姨和家属制定了个性化健康教育方案，重点围绕“吃、药、查、防”：饮食指导：“胃需要‘温柔对待’”原则：软、烂、温、少刺激；具体建议：避免生冷（如刺身、冰饮）、坚硬（如坚果、脆骨）、辛辣（辣椒、芥末）食物；推荐蒸蛋、豆腐、鱼肉（去刺）、煮软的蔬菜（南瓜、胡萝卜）；小技巧：用破壁机将食物打成糊（如小米粥+山药），既能保证营养又减轻胃负担；餐后2小时内不平卧（防反流）。用药指导：“按时吃，更要会吃”01.伊布替尼：餐后半小时服用（减少胃肠刺激），若漏服＞6小时则跳过（不可补服双倍）；02.护胃药：奥美拉唑晨起空腹服，铝碳酸镁餐后1小时嚼服；03.注意事项：避免与葡萄柚汁同服（影响药物代谢），出现腹泻＞3次/日或黑便立即就诊。自我监测：“这些信号要警惕”每日记录：大便颜色（黄色正常，黑色/红色危险）、次数；食欲（能吃几碗饭）；每周检查：体重（最好固定晨起空腹）、有无皮肤瘀斑（提示出血倾向）；及时就医：发热（＞38℃）、腹痛持续＞2小时不缓解、呕吐物带血、头晕站立不稳。复诊计划：“定期检查是‘安全绳’”1个月内：血液科复查血常规、骨髓象；消化科复查胃镜（评估胃黏膜修复情况）；3个月后：每3个月查腹部B超（监测脾大变化）、肝功能；长期：每年评估CLL分期（Rai分期），根据病情调整治疗方案。李阿姨出院时，拉着我的手说：“护士，我现在知道怎么照顾自己了，下次复查我要给你带自己蒸的枣糕！”那一刻，我深切体会到：健康教育不是“说教”，而是帮患者找到“掌控感”，让他们有信心和疾病“和平共处”。08总结总结从李阿姨的病例中，我深刻认识到：慢性白血病与消化系统的关联，是“疾病-治疗-机体”三方作用的结果。作为消化内科护理人员，我们既要掌握血液系统疾病的基本知识（如CLL的病理特点、靶向药物副作用），又要具备消化专科的精细评估能力（如腹痛的鉴别、出血的监测）；既要关注身体症