内科学临床技能肺炎的肺不张处理课件

内科学临床技能肺炎的肺不张处理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为呼吸内科的临床护理工作者，我常说“肺是人体的第二张脸”——它的每一次起伏都关乎生命的质量。在日常诊疗中，肺炎是再常见不过的疾病，但当肺炎合并肺不张时，情况往往变得复杂。我记得去年冬天值班时，收过一位78岁的张大爷，他因“咳嗽、咳痰1周，加重伴胸闷3天”入院，胸片提示右肺中叶大片致密影，结合病史和体征，医生诊断为“社区获得性肺炎合并肺不张”。当时他躺在病床上，呼吸急促，每说两句话就要停下来喘气，家属攥着病历本反复问：“肺不张是不是肺‘塌’了？还能恢复吗？”这个场景让我深刻意识到：肺不张并非肺炎的“附加题”，而是可能直接影响预后的“必答题”。它多因痰液堵塞、气道受压或肺泡表面活性物质减少导致部分肺组织萎陷，不仅会加重缺氧，还可能延长住院时间、增加感染扩散风险。对于护理团队而言，如何通过系统评估、精准干预促进肺复张，是我们必须掌握的核心技能。今天，我就结合临床实践和张大爷的案例，和大家聊聊肺炎合并肺不张的护理要点。02病例介绍病例介绍先回到张大爷的故事。他是退休教师，有20年高血压病史，规律服药控制可；3年前因脑梗死遗留左侧肢体轻度活动障碍，平时生活能自理，但体力较前明显下降。入院前1周，他因受凉出现咳嗽，咳白色黏痰，自服“感冒药”无效；近3天痰液变稠，呈黄色，伴右侧胸痛、活动后胸闷，夜间不能平卧。家属发现他口唇发绀，紧急送医。入院时查体：T38.9℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg；意识清楚，急性病容，口唇轻度发绀，左侧肢体肌力Ⅳ级；右下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音；心率齐，无杂音；腹软，无压痛。辅助检查：血常规示白细胞14.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；C反应蛋白128mg/L；降钙素原0.5ng/mL；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂68mmHg，PaCO₂38mmHg；胸部CT提示右肺中叶体积缩小，密度增高，周围可见斑片状渗出影，支气管充气征不明显（典型肺不张表现）；痰培养结果回报肺炎链球菌（对青霉素敏感）。病例介绍医生予头孢曲松抗感染、氨溴索祛痰、低流量吸氧（2L/min）等治疗，但张大爷仍感胸闷，每日咳痰量不足10mL，且痰液黏附于咽喉部难以咳出。这时候，护理干预的重要性就凸显了——如何帮他“打通”堵塞的气道，成了关键。03护理评估护理评估针对张大爷的情况，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开了系统评估。身体状况评估呼吸功能：呼吸频率增快（28次/分），节律浅快；右下肺呼吸音减弱，触觉语颤减低（肺不张区域肺组织萎陷，传导减弱）；氧饱和度波动在90%-92%（正常＞95%），活动后降至88%。01痰液特征：每日痰量约5-8mL，色黄、黏稠，难以咳出（痰液黏稠度评分4分，0-5分，分值越高越黏稠）；咳嗽反射弱（因长期脑梗死遗留肌力下降，咳嗽时腹肌、膈肌收缩力不足）。02全身状态：体温38.9℃（感染未控制），心率增快（代偿性缺氧）；食欲差，近3天进食量不足平时1/2（消耗增加+缺氧影响消化功能）。03辅助检查解读胸部CT是肺不张的“金标准”——右肺中叶体积缩小、密度增高，支气管截断征（痰液堵塞支气管）；血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂＜80mmHg），但PaCO₂正常，说明通气功能尚未严重受损（肺不张区域肺泡萎陷，血流未减少，形成“无效腔样通气”）。心理与社会支持张大爷平时性格开朗，但此次发病后明显焦虑，反复说“胸口像压了块石头”“会不会瘫痪更重”；老伴因照顾他睡眠不足，儿子在外地工作，只能周末回来，家属对“肺不张”的认知仅停留在“肺坏了”，缺乏正确的疾病知识。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断：气体交换受损：与肺不张导致肺泡通气/血流比例失调有关（表现为低氧血症）。焦虑：与呼吸困难、疾病知识缺乏有关（心理状态影响依从性）。清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力（脑梗死后遗症）、气道堵塞有关（首要问题，直接影响肺复张）。体温过高：与肺部感染未控制有关（感染是肺不张的诱因，需同步干预）。营养失调：低于机体需要量：与发热消耗增加、进食减少有关（营养不良会削弱咳嗽能力，形成恶性循环）。050605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“排痰-通气-控温-心理-营养”五位一体的护理计划，目标是：3天内痰液变稀、可有效咳出，氧饱和度稳定＞95%；1周内体温降至正常，肺不张区域缩小（复查CT）；患者焦虑评分（SAS量表）从58分（中度焦虑）降至40分以下；营养摄入达到基础代谢需求。促进排痰：打通“堵塞的气道”胸部物理治疗：每日3次（餐前1小时或餐后2小时），采用“叩击-震颤-体位引流”组合。叩击时，我双手呈杯状，从下往上、从外往内，避开脊柱和胸骨，力度以患者不感疼痛为宜（张大爷说“像小时候妈妈拍背哄睡”）；震颤则是在患者呼气时，手掌随呼吸频率做快速小幅震动，帮助痰液松动；体位引流时，根据肺不张部位（右中叶），让他取右侧卧位，头低脚高15（用枕头垫高床尾），每次15分钟，过程中鼓励咳嗽。雾化吸入：予生理盐水2mL+乙酰半胱氨酸150mg+布地奈德1mg，每日3次。雾化前先帮他清理鼻腔，调节雾量由小到大（避免突然刺激气道）；雾化后立即叩背，促进痰液排出（张大爷第一次雾化后说“喉咙里的痰变‘软’了，想咳”）。人工辅助排痰：对于无力咳嗽的患者，我们会在深吸气末用手掌按压上腹部（模拟膈肌收缩），辅助咳嗽（操作时观察面色，避免过度用力导致气胸）。改善通气：提升“肺泡的活力”氧疗管理：维持低流量吸氧（2-3L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢（张大爷氧饱和度升至95%后，改为间断吸氧）；同时指导腹式呼吸训练：手放腹部，用鼻深吸气（腹部隆起），缩唇缓慢呼气（腹部下陷），每日3次，每次10分钟（他一开始总用胸式呼吸，我就握着他的手感受腹部起伏，慢慢纠正）。早期活动：张大爷左侧肢体活动障碍，但我们鼓励他每日坐起3次（每次30分钟），右侧肢体主动屈伸（促进膈肌活动）；病情稳定后，扶他在床边站立（家属一开始担心摔倒，我解释“不动肺更‘懒’，动起来才能‘活’”）。控制感染：阻断“炎症的恶性循环”体温监测：每4小时测体温1次，高热时予温水擦浴（避开心前区、腹部），30分钟后复测；指导多饮水（每日1500-2000mL，避免心衰）。用药观察：头孢曲松需缓慢静滴（30分钟以上），观察有无皮疹、腹泻等过敏反应；氨溴索静推时注意速度（10分钟/支），避免心悸。心理支持：缓解“看不见的压力”1认知干预：用CT片给张大爷和家属讲解“肺不张就像气球没气，但气球本身没破，吹起来就能恢复”，结合成功案例（比如上个月一位类似患者10天复查CT复张）；2情绪疏导：每天晨间护理时陪他聊5分钟（他爱聊孙子，我就问“小孙子最近上幼儿园了？”），夜间巡视时帮他调整枕头，说一句“今晚咱们争取多睡2小时”；3家属教育：教老伴如何拍背、观察痰液颜色，让她参与护理（她后来骄傲地说“我拍的比护士还顺”）。营养支持：提供“修复的原料”饮食指导：予高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬）、易吞咽的半流质（粥、蛋羹），避免干硬食物（防呛咳）；张大爷食欲差，我们就让家属带他爱吃的小米粥，少量多餐（每日6餐）；静脉补充：若经口摄入不足，遵医嘱补充氨基酸、维生素（他入院第3天食欲好转，就停了静脉营养）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺炎合并肺不张的患者，若护理不当，可能继发呼吸衰竭、感染性休克、肺脓肿等并发症。我们重点观察以下指标：1.呼吸衰竭：监测呼吸频率（＞30次/分提示病情加重）、节律（出现潮式呼吸需警惕）、氧饱和度（持续＜90%需报告医生）；观察有无烦躁、意识模糊（缺氧加重的表现）。张大爷入院第2天曾出现短暂烦躁，复查血气PaO₂62mmHg，立即调高氧流量至3L/min，30分钟后缓解。2.感染扩散：若体温持续＞39℃、痰液变脓性（黄绿色、有臭味）、白细胞持续升高，需警惕肺脓肿或脓胸。我们每日观察痰液量、色、质（张大爷第4天痰液变稀、量增至20mL/日，是好转迹象）。3.其他并发症：长期卧床患者需预防压疮（每2小时翻身）、深静脉血栓（下肢按摩、弹力袜）；张大爷因左侧肢体活动差，我们重点检查骶尾部皮肤，所幸未发生压疮。07健康教育健康教育1经过12天的治疗护理，张大爷复查胸部CT提示右肺中叶复张，仅遗留少量条索影；体温正常，氧饱和度稳定在97%以上，顺利出院。出院前，我们针对“防复发、促康复”做了详细指导：21.疾病知识：解释肺不张的诱因（痰液堵塞为主），强调“有痰必咳”的重要性（避免因怕痛抑制咳嗽）；32.用药指导：继续口服头孢地尼5天（完成足疗程抗感染），氨溴索片需饭后服用（减少胃肠刺激）；43.呼吸训练：坚持腹式呼吸+缩唇呼吸（每日2次，每次10分钟），可在家用吹气球练习（增加肺泡扩张度）；健康教育4.预防措施：避免受凉（冬春季节戴口罩，室内湿度保持50%-60%）；主动排痰（每日晨起、睡前喝温水润喉，痰液黏稠时可雾化生理盐水）；康复锻炼（左侧肢体每日被动活动3次，逐步增加行走时间）；接种疫苗（建议每年接种流感疫苗，每5年接种23价肺炎球菌疫苗）。5.复诊指征：若出现发热、痰中带血、胸闷加重，立即就诊（张大爷记在手机备忘录里，说“这比降压药提醒还重要”）。08总结总结从张大爷的案例中，我深刻体会到：肺炎合并肺不张的护理，是“技术+温度”的双重考验。我们不仅要掌握胸部物理治疗、氧疗管理等核心技能，更要关注患者的心理需求和家属的支持系统。回顾整个过程，有几个关键点值得反复强调：一是“早评估早干预”——肺不张早期（48小时内）通过有效排痰多可复张，拖延可