外科学总论肝移植的供肝获取与保存课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论肝移植的供肝获取与保存课件01前言前言站在手术室的观察窗前，看着麻醉师为终末期肝病患者推进最后一剂镇静药，我攥着手术倒计时牌的手微微发紧——今天这台肝移植的关键，不在手术台上的缝合技巧，而在百公里外那辆正在全速驶来的器官转运车里。那里面，躺着一枚刚从脑死亡供体体内取出的肝脏，它的“存活时间”，从被取出的那一刻起就开始了倒计时。作为从事器官移植护理工作十余年的护士，我太清楚供肝获取与保存对肝移植手术成功的意义。数据显示，全球每年等待肝移植的患者超过20万，但最终能获得手术机会的不足1/5，其中约30%的供肝因保存不当或获取延迟失去移植价值。这不是冰冷的数字，是一个个在等待名单上逐渐消失的名字，是家属红着眼眶签署放弃书时的哽咽。前言今天，我想以我们团队去年完成的一例典型肝移植病例为线索，和大家聊聊供肝获取与保存中的护理关键点——那些在转运途中反复确认的冰桶温度，在灌注时精确控制的压力值，在每分每秒里与时间赛跑的细节，正是这些“小事”，决定着一枚肝脏能否从“器官”变成“生命的种子”。02病例介绍病例介绍2023年5月12日，凌晨3点17分，我们接到器官分配系统的通知：42岁男性受体（王某，乙肝肝硬化失代偿期，MELD评分32分）匹配到一名28岁男性脑死亡供体（张某，车祸致重型颅脑损伤，符合中国心死亡器官捐献标准DCD-Ⅲ类）。供体情况：血型B型（与受体一致），术前肝功能：ALT35U/L（正常）、AST42U/L（正常）、总胆红素12μmol/L（正常）；乙肝五项、HIV、梅毒筛查均阴性；供肝体积约1500g（与受体体表面积匹配）。获取过程：5月12日5点05分，供体进入手术室，由器官获取团队完成肝动脉、门静脉、胆管游离；5点30分，经门静脉灌注4℃UW保存液（4L），见肝脏由暗红逐渐转为均匀土黄色，表面无花斑；5点45分，完整切取肝脏，立即置入含UW液的无菌袋，外层包裹冰屑，放入保温箱（温度维持2-4℃）；6点10分，转运团队携带供肝出发，全程GPS追踪，预计9点前抵达受体所在医院。病例介绍受体情况：王某术前存在腹水（约3000ml）、食管胃底静脉曲张（曾呕血2次）、肝性脑病前驱期（计算力下降）；心理状态：术前晚失眠，反复询问“这肝脏能活吗？”“手术成功率多少？”；家属支持：妻子全程陪同，签署知情同意书时手一直在抖，但坚定表示“无论如何都要试试”。这例手术的特殊性在于：供体为DCD供体（心跳停搏后捐献），冷缺血时间需严格控制在8小时内（最终冷缺血时间5小时40分，符合国际标准）；受体病情危重，对供肝质量要求极高。03护理评估护理评估要做好供肝获取与保存的护理，首先得像“器官的守护者”一样，从供体、受体、转运全程三个维度做细致评估。供体评估——决定供肝“先天质量”的关键供体评估绝非简单看肝功能指标，而是一场“全身扫描”。我们护理团队会参与供体管理的全程：生命体征与器官功能：供体需维持平均动脉压≥60mmHg（避免器官低灌注），中心静脉压8-12cmH₂O（维持循环稳定）；尿量≥1ml/kg/h（反映肾脏灌注，间接提示肝脏灌注）；血气分析乳酸≤2mmol/L（无严重缺血）。本例供体在获取前4小时内，血压维持在110/70mmHg，尿量200ml/h，乳酸1.8mmol/L，符合理想供体标准。肝脏特异性评估：超声检查肝实质回声均匀，无占位；CT提示肝动脉、门静脉、胆管走行正常（无变异）；实验室指标除关注ALT、AST，更要注意供体是否有脂肪变性（本例供体BMI22，肝脏超声未见脂肪浸润）。供体评估——决定供肝“先天质量”的关键感染与肿瘤筛查：这是“红线”！本例供体乙肝、丙肝、HIV、梅毒均阴性，无恶性肿瘤病史（除原发脑损伤），符合移植要求。受体评估——匹配供肝“后天适应”的基础受体的身体状态直接影响供肝的存活。我们重点评估：01肝功能储备：MELD评分32分提示肝功能极差，但也意味着受体对供肝的需求更迫切（评分＞30分者3个月死亡率＞50%）；02全身状况：腹水、凝血功能（本例PT22秒，INR1.8）、是否合并糖尿病（本例空腹血糖5.6mmol/L，无糖尿病）；03心理与社会支持：王某术前焦虑量表（SAS）评分65分（中度焦虑），但妻子全程陪伴，能提供情感支持——这对术后依从性至关重要。04转运全程评估——与时间赛跑的“最后一公里”从供肝切取到植入，每一分钟都在消耗器官的“生命余额”。我们需要评估：01冷缺血时间：从供肝血流停止（灌注开始）到植入后恢复血流的时间，本例目标控制在8小时内（实际5小时40分，属“黄金时间”）；02保存条件：UW液温度是否维持2-4℃（本例转运箱内置电子温度计，每15分钟记录一次，温度波动±0.5℃）；03转运风险：交通状况（本例选择高速+应急通道）、天气（无暴雨/暴雪）、团队协作（转运护士携带急救包，包括备用冰袋、温度计、联系方式清单）。0404护理诊断护理诊断依据：受体SAS评分65分，家属反复询问“如果供肝不好怎么办？”。焦虑（受体及家属）与手术风险、供肝质量不确定有关依据：供肝在冷缺血期会发生细胞水肿、ATP耗竭，再灌注时氧自由基大量产生，可能导致术后肝功能延迟恢复（DGF）。潜在并发症：供肝缺血再灌注损伤（IRI）与冷缺血时间、保存液质量、灌注操作有关基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：知识缺乏（家属）缺乏供肝获取与保存的相关知识依据：家属认为“只要切下肝脏就能用”，不了解冷缺血时间、保存液的重要性。01有感染的风险与供体潜在感染（如隐匿性感染）、手术创伤有关02依据：供体虽筛查阴性，但DCD供体存在短时间缺血，可能增加细菌移位风险。0305护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“供体-转运-受体”全链条护理方案，核心是“保质量、稳心理、防感染”。（一）目标1：降低供肝缺血再灌注损伤发生率（目标：术后72小时ALT≤500U/L）措施：供肝获取阶段：全程参与灌注操作，确保灌注液温度4℃（提前2小时将UW液置于冰箱），灌注压力维持在20-30cmH₂O（压力过高会损伤血管内皮）。本例中，护士站在手术台旁，用电子压力计实时监测，发现首次灌注压力28cmH₂O（达标），肝脏表面逐渐均匀变白，无局部花斑（提示灌注充分）。护理目标与措施保存阶段：采用“双重保险”保存法——肝脏先放入含UW液的无菌袋（液体量覆盖肝脏2/3），扎紧袋口后，外层包裹4层无菌纱布（吸除多余液体，避免压力过大），再放入装有冰屑的保温箱（冰屑与肝脏比例3:1）。转运途中，护士每15分钟检查一次保温箱温度（本例记录为2.5℃、2.3℃、2.7℃），并拍摄保存状态照片传给受体手术团队（提前建立微信群，实时沟通）。植入前准备：受体手术台旁提前备好37℃生理盐水（复温用）、血气分析仪（检测保存液乳酸，本例保存液乳酸3.2mmol/L，提示缺血程度轻）。护理目标与措施（二）目标2：减轻受体及家属焦虑（目标：术前SAS评分降至50分以下）措施：术前12小时心理疏导：护士与王某单独谈话，用模型讲解供肝获取流程（“就像给肝脏放个‘冰浴假’，它在里面不会累”），展示类似成功病例的术后恢复照片（“看，这位大叔术后1个月就能自己散步了”）；家属教育：邀请家属进入模拟手术室，观看供肝保存的操作视频（“您看，这个冰箱有三层保温，比家用冰箱还稳”），解释冷缺血时间的意义（“我们算过，今天的车程正好在安全时间内”）；建立“安心通道”：转运途中每1小时给家属发一条“供肝状态短信”（如“5:45，肝脏已切取，温度2℃，一切正常”），让家属“看得见”希望。护理目标与措施（三）目标3：家属掌握供肝保存关键知识（目标：术后提问正确率＞90%）措施：通俗化讲解：用“水果保鲜”类比——“UW液就像给肝脏喝的‘保鲜剂’，冰屑像‘冰箱’，我们要在‘水果’变坏前把它送到‘新主人’那里”；问答互动：提问“如果转运车堵车，我们第一时间要做什么？”（正确答案：联系交警开道，同时检查冰箱温度是否达标），通过错误回答纠正认知（有家属以为“要加速开车”，解释“安全比速度更重要，温度失控的肝脏反而不能用”）。（四）目标4：降低感染风险（目标：术后72小时体温≤38℃，白细胞≤15×10⁹护理目标与措施/L）措施：供体管理：获取前30分钟给供体静注广谱抗生素（头孢哌酮2g），减少细菌移位；无菌操作：切取肝脏时，术区铺双层无菌单，器械每30分钟更换一次（避免污染）；保存液监测：保存液送检细菌培养（本例结果阴性），植入前用0.9%氯化钠冲洗肝脏表面（减少保存液中的潜在细菌）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝移植术后72小时是并发症高发期，而供肝获取与保存相关的并发症，主要集中在缺血再灌注损伤（IRI）和感染。缺血再灌注损伤（IRI）表现：术后6小时ALT、AST急剧升高（本例术后2小时ALT280U/L，6小时升至450U/L），乳酸清除延迟（术后2小时乳酸2.5mmol/L），超声可见肝脏回声增粗；护理：密切监测：每2小时查血气（关注乳酸）、每4小时查肝功能；药物干预：遵医嘱静注N-乙酰半胱氨酸（抗氧化）、前列地尔（改善微循环）；液体管理：维持中心静脉压8-10cmH₂O（避免低灌注加重损伤），本例术后前12小时输入晶体液1500ml，胶体液500ml，乳酸在术后8小时降至1.2mmol/L。感染表现：术后48小时体温＞38.5℃（本例术后36小时体温38.2℃），白细胞14×10⁹/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml（临界值）；护理：立即抽血培养（需氧+厌氧）、痰培养、腹腔引流液培养（本例均阴性）；物理降温（冰袋敷大血管处，避免酒精擦浴刺激皮肤）；加强手卫生：医护人员接触患者前用速干手消液（监测手消液使用频率，本例术后前3天护士手消次数＞20次/人/日）。其他潜在并发症如血管吻合口血栓（表现为肝动脉血流消失，本例术后超声未见异常）、胆漏（表现为腹腔引流液胆红素升高，本例引流液胆红素12μmol/L，正常），需通过超声、MRCP等动态监测，但核心还是早期识别供肝相关问题。07健康教育健康教育手术成功只是开始，供肝的长期存活需要患者和家属的“终身守护”。我们的健康教育分三阶段：术后1周（住院期）21用药指导：强调免疫抑制剂（他克莫司）的重要性——“这药是给肝脏‘安全感’的，漏服一次可能让身体攻击新肝脏”；示范测他克莫司血药浓度的方法（晨起空腹抽血）；活动指导：术后24小时床上翻身，48小时坐起，72小时床边站立（本例第5天可在病房内慢走），强调“动起来但别累着”。饮食指导：从流质过渡到软食（本例术后3天进米汤，5天进粥+蒸蛋），避免高脂（减少肝脏负担）、生冷（防腹泻诱发感染）；3术后1-3个月（康复期）复查计划：每周查肝功能、他克莫司浓度，每月查腹部超声（重点看肝动脉血流）；1预警信号：教家属识别“危险信号”——皮肤黄染、尿色加深（可能肝损伤）、发热＞38℃（可能感染）、腹痛（可能排斥或胆漏）；2心理支持：建立患者微信群，邀请术后3个月的“老患者”分享经验（“我当时也担心药吃错，现在每天定闹钟，习惯了就好”）。3术后3个月后（稳定期）生活方式：戒烟戒酒（酒精直接伤肝）、避免熬夜（保证7-8小时睡眠）；疫苗接种：术后6个月可接种灭活疫苗（如流感疫苗），活疫苗（如麻疹）禁用；回归社会：鼓励从事轻体力工作（本例王某术后6个月重返办公室），但避免重体力劳动（提重物＞5kg可能影响腹部切口）。08总结总结站在王某术后3个月的复查室里，看着他拿着肝功能正常的报告单笑出了皱纹，我摸了摸兜里那张保存液温度记录表——那上面密密麻麻的时间、温度数据，最终都化作了他眼底的光。供肝获取与保存，从来不是“