临床胡蜂螫伤规范化诊治要点

临床胡蜂螫伤规范化诊治要点胡蜂螫伤是胡蜂毒液侵入人体引发的生物毒素中毒，核心危害为过敏反应与多器官功能损害，诊治需遵循“分阶段、集束化、个体化”原则，早期干预是改善预后的关键。一、核心基础（一）定义与分类定义：胡蜂尾针刺破皮肤释放毒液，引发的生物毒素中毒，存在过敏反应与直接毒性作用双重致病机制。分类：胡蜂属膜翅目细腰亚目胡蜂总科，全球5000余种，中国200余种，黑胸胡蜂、金环胡蜂等为剧毒种类。（二）毒理机制核心成分：蜂毒含生物胺类（组胺）、肽类（蜂毒肽占干重50%）、酶类（磷脂酶A₂、透明质酸酶）。关键作用：蜂毒肽与磷脂酶A₂协同引发溶血；透明质酸酶为“扩散因子”，促进毒液渗透；MCD肽可诱发过敏反应。研究局限：毒液成分与临床症状对应关系不明确，具体致病机制暂未完全阐明。二、临床表现（一）过敏反应（最早最常见）特点：IgE介导的速发型反应，螫伤后数分钟至数小时发作，症状可复发，需住院观察至少10小时。分级（Ring和Messmer标准）：Ⅰ级：仅皮肤症状（瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿）。Ⅱ级：伴消化系统（恶心、腹痛）、呼吸系统（流涕、呼吸困难）或心血管系统（心动过速、低血压）症状。Ⅲ级：出现喉水肿、支气管痉挛、休克。Ⅳ级：呼吸停止、心脏停搏。（二）局部毒性反应皮肤表现：红肿、疼痛、瘙痒，螫伤部位可中心性坏死、化脓，范围常＜10cm，严重者＞10cm。特殊部位风险：气道/面部螫伤易致气道狭窄；眼部螫伤可引发角膜炎、青光眼甚至眼球萎缩。（三）多系统损害神经系统：脑炎、意识障碍、头痛、谵妄。呼吸系统：早期气促，继而呼吸困难，2-3天后可能进展为ARDS。循环系统：心悸、胸闷，可诱发Kounis综合征、心律失常。消化系统：恶心呕吐、黄疸，严重者消化道出血、急性肝衰竭。血液系统：皮下出血、凝血功能异常、类白血病反应。泌尿系统：茶色/酱油色尿、蛋白尿/血尿，进展为少尿/无尿、急性肾损伤。严重标志：多器官功能障碍综合征（MODS）。三、病情评估与诊断（一）诊断要点确诊依据：明确胡蜂螫伤病史，结合过敏反应、局部症状及多系统损害表现。鉴别诊断：与其他昆虫咬伤、蜜蜂螫伤鉴别（蜜蜂螫针直、仅螫1次，胡蜂螫针弯、可反复螫伤）。（二）急诊评估核心评估：气道、呼吸、循环、意识，判断是否需立即心肺复苏（CPR）。专项评估：螫伤皮损数、过敏反应分级、器官功能受累表现，采集既往过敏史、用药史。（三）严重程度分级轻度：螫伤皮损＜10处，无器官功能受累。中度：皮损10～30处，Ⅰ～Ⅱ级过敏反应，仅1个系统器官受累（SOFA≥2分），早期出现茶色尿。重度：皮损＞30处，Ⅲ～Ⅳ级过敏反应，至少2个系统器官受累（每个SOFA≥2分）。四、治疗原则与方案（一）核心原则分阶段治疗：急救期（螫伤后数分钟至24h，重点6h内）、MODS防治期（24h至1-2周）、恢复期（1-2周后）。集束化治疗：急救期实施“黄金6h”救治方案，MODS期强化器官功能管理。个体化治疗：结合病情分级、病理生理状态制定方案。（二）急救期治疗（黄金6h，“4个两”方案）两早：早评估+早处理早评估：即刻评估皮损数、过敏分级、基础疾病，6、24、48、72h重复评估。早处理：清水/弱酸性液体冲洗伤口，地塞米松+利多卡因+生理盐水外敷，24-48h内冰敷；肌注破伤风抗毒素，酌情用抗菌药物；需转诊者（螫伤＞10处、早期溶血等）转至具备高级生命支持和血液净化能力的医院。两抗：抗休克+抗过敏按过敏分级治疗：Ⅰ级口服抗组胺药；Ⅱ级吸氧+肾上腺素肌注+抗组胺药+激素；Ⅲ级平卧抬高下肢+气道通畅+肾上腺素+补液+监护；Ⅳ级立即CPR。两素：肾上腺素+糖皮质激素肾上腺素：Ⅱ级以上过敏反应使用，成人0.3-0.5mg肌注，儿童0.01mg/kg（≤0.3mg），严重者5-10min重复。糖皮质激素：氢化可的松200-400mg、地塞米松5-20mg或甲泼尼龙40-160mg静脉给药。两化：水化+碱化水化：30min内输入500-1000mL等渗晶体液，静推呋塞米20mg，保证每小时尿量100-200mL。碱化：给予碳酸氢钠，防治横纹肌溶解及溶血所致急性肾损伤。（三）MODS防治期治疗器官功能管理：系统监测意识、瞳孔、心率、血压、呼吸、尿量等，针对性给予脱水、营养心肌、护肝、纠正贫血等治疗。泌尿系统：维持尿液pH6.5-7.0，肾功能不全者必要时血液透析。强化液体管理：早期积极复苏，后期限制性补液，平衡肾肺液体需求。糖皮质激素分层次应用：剂量：轻度40-80mg/d，中度120-240mg/d，重度早期0.5-1.0g冲击，每3d减量一半，总疗程7-10d。血液净化：时机：重症患者8-12h内实施，危及生命时立即进行。方式：血流动力学不稳定选CRRT；血管内溶血选血浆置换；生命体征稳定选中重度患者选血液灌流。（四）恢复期治疗核心：必要时间断透析、控制感染、加强营养支持。康复：床旁心肺功能及肢体功能康复训练。五、预后与预防（一）预后评估轻度、中度预后较好，重度经积极治疗多可痊愈；主要死亡原因包括早期重度过敏反应、脑卒中、心肌梗死、肾功能衰竭、ARDS、严重感染等。高危因素：高龄、合并多器官基础疾病、救治不及时。（二）预防措施一般预防：着装：户外运动穿白色、绿色等浅色衣物，避免鲜艳、黑色服装。行为：遇胡蜂保持静止，勿奔跑扑打；不使用含香味的防晒霜、香水。饮食：妥善保管食物和含糖饮料；过敏高危者随身携带肾上腺素自动注射器。免疫治疗：蜂毒脱敏治疗可减轻再次螫伤的过敏反应，我国目前暂无医疗机构开展。胡