临床降压药应用、可使用等联合治疗方案联用效果分析

临床降压药推荐应用、可以考虑使用、不推荐等联合治疗方案联用效果分析高血压作为全球发病率最高的慢性心血管疾病，其治疗的核心目标是通过平稳控制血压，降低心脑血管事件（如心肌梗死、脑卒中）、肾功能衰竭等并发症风险。联合应用降压药是实现降压目标的有效治疗方法,尤其是血压较高或单药控制不佳时，联合使用两种或以上降压药是国际国内指南广泛推荐的核心策略。这种策略不仅能更有效地降低血压，还能相互抵消副作用，并对心、脑、肾等靶器官产生更好的保护作用。高血压相关指南给出了推荐应用的优化联合治疗方案、可以考虑使用的联合治疗方案、不推荐的联合治疗方案，临床在联合用药时该如何选择呢？一、推荐应用的联合治疗方案适用情形：大多数高血压患者，尤其是2级及以上高血压、单药治疗不达标的1级高血压、合并靶器官损伤或并发症的高血压。具体方案：

1.二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB/ARNI：

(1)协同降压:二氢吡啶类CCB通过直接扩张外周动脉，显著降低血管阻力；

ACEI/ARB/ARNI通过阻断RAAS减少血管收缩，同时扩张小动脉与小静脉，既降低外周阻力，又减轻心脏前负荷。

二氢吡啶类CCB在扩张动脉时，可能通过反射性机制激活交感神经与RAAS，导致AngⅡ水平轻度升高，部分抵消降压效应；ACEI/ARB/ARNI可直接阻断RAAS激活，消除上述“代偿性反应”，进一步增强CCB的降压效果。

(2)减轻不良反应：CCB会引起毛细血管静水压升高，常见的不良反应为踝部水肿，ACEI/ARB/ARNI降低毛细血管静水压，减轻或抵消CCB引起的水肿。

(3)靶器官保护：两者联合对血管、肾脏、心脏、脑有一定的保护作用，尤其适用于高血压合并动脉粥样硬化、蛋白尿、糖尿病等人群。

2.二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：

(1)协同降压:β受体阻滞剂减慢心率、减少心输出量及轻度扩张血管，与CCB作用靶点不同。

(2)减轻不良反应：二氢吡啶类CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，可抵消β受体阻滞剂收缩血管和减慢心率的作用。

(3)靶器官保护：两者联合对血管、肾脏、心脏、脑有一定的保护作用，尤其适用于高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭等人群。二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂：(1)协同降压:噻嗪类利尿剂减少钠重吸收，增加尿钠排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，与CCB作用靶点不同。

(2)减轻不良反应：CCB引起的踝部水肿可被噻嗪类利尿剂抵消。

(3)靶器官保护：两者联合对血管、肾脏、心脏、脑有一定的保护作用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、难治性高血压等人群。

4.ACEI/ARB/ARNI+噻嗪类利尿剂：

(1)协同降压:降压作用机制不同，协同降压。

(2)减轻不良反应：ACEI/ARB/ARNI可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。

(3)靶器官保护：两者联合对肾脏、血管、心脏、脑有一定的保护作用，尤其适用于高血压合并慢性肾脏病、心力衰竭等人群。二、可以考虑使用的联合治疗方案

适用情形：通常不作为联合降压首选或常规推荐，适用于特定人群，需严格结合患者合并症选择，无合并症者一般不推荐常规使用。存在一定不良反应风险，使用时必须严格评估利弊，加强监测。

1.利尿剂+β受体阻滞剂

优势：具有协同降压、降低不良反应（心率）和保护靶器官的作用，适用于高血压合并冠心病、心肌梗死、心力衰竭、快速性心律失常、交感神经活性亢进、老年单纯收缩期高血压等人群。

劣势：噻嗪类利尿剂降低胰岛素敏感性，β受体阻滞剂加重胰岛素抵抗，两者联合时新发糖尿病风险增加，尤其避免用于合并糖尿病以及代谢综合征、高尿酸血症、痛风等人群。

2.α受体阻滞剂+β受体阻滞剂

优势：具有协同降压、降低不良反应（心率）和保护靶器官的作用，适用于高血压合并良性前列腺增生等人群。

劣势：体位性低血压风险、心动过缓与心脏传导阻滞风险、中枢神经系统不良反应（头晕、嗜睡、乏力）风险增加，避免用于老年衰弱患者（年龄≥80岁）、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）、体位性低血压、重度慢阻肺等人群。

3.二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂

优势：具有协同降压、降低不良反应（水肿）和保护靶器官的作用，适用于高血压合并心力衰竭、肝硬化腹水、原发性醛固酮增多症等人群。

劣势：高钾血症风险升高，避免用于严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）、高钾血症病史等人群。

4.噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂

优势：具有协同降压和保护靶器官的作用，适用于高血压合并心力衰竭、肝硬化腹水合并高血压等人群。劣势：高钾血症风险、代谢相关不良反应（尿酸、血糖、血脂）升高，避免用于严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）、高钾血症病史、严重代谢综合征等人群。

5.ACEI/ARB/ARNI+β受体阻滞剂

优势：具有协同降压和保护靶器官的作用，适用于高血压合并冠心病、心力衰竭等人群。

劣势：避免用于老年衰弱患者（年龄≥80岁）、重度慢阻肺、高钾血症等人群。三、不推荐的联合治疗方案因为疗效不佳、风险过高，一般禁止在普通高血压患者或不推荐常规联合使用，仅在极特殊情况下使用，用药期间密切监护患者相关指标。1.ACEI/ARB/ARNI/阿利吉仑之间任意联合:ACEI抑制AngⅡ生成，ARB阻断AngⅡ与AT1受体结合，ARNI同时阻断AT1受体并抑制脑啡肽酶，阿利吉仑直接抑制肾素活性，降压作用机制均抑制RAAS，降压效果不但无显著叠加，而且增加高钾血症、肾功能损伤等风险，仅适用于特殊情况（如难治性高血压、CKD1-3期合并大量蛋白尿）下权衡利弊使用。

2.中枢作用药+β受体阻滞剂:

降压协同作用较弱，且中枢抑制作用相关不良反应（嗜睡、头晕、乏力）、体位性低血压、撤药反应等