职业健康检查委托书标准格式

为落实《中华人民共和国职业病防治法》《职业健康检查管理办法》等法规要求，规范用人单位（委托方）与职业健康检查机构（受托方）的委托行为，保障劳动者职业健康权益，现提供职业健康检查委托书标准格式及填写指引，供实务中参考使用。一、委托书核心结构与内容说明职业健康检查委托书需明确委托双方主体信息、检查事项、权责划分、服务周期及费用等关键内容，确保委托行为合法合规、权责清晰。以下为标准格式示例，用人单位可结合实际需求调整补充。（一）委托方与受托方信息委托方（用人单位）名称：_________________________地址：_________________________联系人：_______________________联系电话：_____________________统一社会信用代码：_____________（或营业执照编号）职业病危害项目申报编号：_______（如有）受委托方（职业健康检查机构）名称：_________________________地址：_________________________联系人：_______________________联系电话：_____________________资质证书编号：_________________（需包含“职业健康检查机构”资质，且检查类别与委托事项匹配）（二）委托事项说明1.检查目的：为评估劳动者接触职业病危害因素的健康影响，落实职业健康监护责任，委托受托方对本单位接触职业病危害因素的劳动者开展[具体检查类型，如“上岗前、在岗期间、离岗时、应急健康检查”]职业健康检查。2.检查对象：岗位/工种：____________________（如“粉尘作业岗、噪声作业岗、化学毒物作业岗”等，可附人员名单作为附件）人数：_________（总人数及各岗位人数，如“总计XX人，其中粉尘作业XX人、噪声作业XX人”）3.检查项目与依据：依据《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014，或最新版本）及用人单位职业病危害因素种类（如“粉尘、噪声、苯系物”等），开展以下检查项目：必检项目：____________________（如“粉尘作业：胸部X线、肺功能、血常规”等）选检项目：____________________（根据危害因素特性及企业需求确定，如“噪声作业：纯音听阈测试、声导抗”等）4.检查时间安排：受托方应于____年____月____日前完成现场检查（或分批次检查：第1批次____年____月____日，第2批次____年____月____日……），并于检查完成后____个工作日内出具正式报告。（三）双方权利与义务1.委托方（用人单位）义务向受托方提供真实、完整的企业基本信息（如经营范围、职业病危害因素申报资料）、劳动者接触职业病危害因素的岗位分布、接触时间、防护措施等资料；配合受托方开展现场调查、采样及检查工作，提供必要的工作场地、设备及人员协调支持；按约定支付检查费用，确保费用支付路径合法合规；对受托方反馈的疑似职业病或健康损害异常结果，及时组织复查、诊断并落实相应防护措施。2.受委托方（职业健康检查机构）义务确保检查团队具备相应执业资质（如主检医师、检验人员等持证上岗），检查设备符合国家标准并定期校准；严格遵守《职业健康检查技术规范》等标准规范，保证检查流程科学、结果真实准确；于约定时间内向委托方交付[份数，如“一式三份”]职业健康检查报告（含个体报告及总结报告），并对报告内容负责；对委托方提供的劳动者个人信息、企业商业秘密等资料严格保密，未经委托方书面同意不得向第三方披露；发现疑似职业病或健康损害时，应在____小时内（或约定时间）书面告知委托方及当地卫生健康主管部门。（四）费用与支付方式1.费用总额：人民币_________（大写：________________），费用包含检查项目费、报告编制费、现场服务费等（可附明细清单）。2.支付方式：委托方应于____年____月____日前，通过银行转账方式支付至受托方指定账户（账户信息：户名_________，开户行_________，账号_________）。（五）委托期限与争议解决1.委托期限：本委托书自双方签字盖章之日起生效，至[如“检查完成并交付报告且费用结清”]时终止。2.争议解决：双方如因本委托事项发生争议，应首先协商解决；协商不成的，可向受托方所在地卫生健康主管部门申请调解，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。（六）其他约定本委托书未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力；委托方提供的劳动者名单、职业病危害因素资料等作为本委托书附件，与正文具有同等效力。二、填写与使用注意事项1.资质核查：委托方需核查受托方的《职业健康检查机构资质证书》，确保其批准的检查类别（如“粉尘类、化学毒物类”等）与本单位危害因素类型匹配；受托方需确认委托方已完成职业病危害项目申报。2.条款细化：双方可根据实际需求细化检查项目、时间节点、保密范围等条款，避免模糊表述（如“及时”“尽快”等可明确为具体天数）。3.存档要求：委托书及相关附件（如人员名单、危害因素资料）需双方各留存至少一份，保存期限不少于10年（或按法规要求），以备监管部门核查。三、法律依据与合规提示本委托书的签订与执行需严格遵循《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条（用人单位应当组织职业健康检查）、《职业健康检查管理办法》（国家卫健委令第2号）等法规要求，确保职业健康检查行为合法、规范、有效。（委托方盖章）：____________________法定代表人（或授权代表）签字：______日期：____年____月____日