医院病人转科交接流程与记录范本

医院病人转科交接流程与记录范本一、转科交接的核心价值转科交接是连接不同诊疗单元的关键纽带，其质量直接关乎患者诊疗连续性、医疗安全及医患沟通效率。规范的流程可减少信息偏差（如用药遗漏、病情误判），降低并发症风险（如管道滑脱、压疮加重），同时为多学科协作提供清晰的信息支撑。二、转科交接全流程梳理（一）转科申请与评估主管医师需结合患者诊疗需求（如专科手术、并发症处理、康复介入等），联合护理团队开展转科适宜性评估：病情维度：评估生命体征稳定性（如休克未纠正者需先扩容）、专科治疗迫切性（如急性心梗需转入CCU）；风险维度：预判转运风险（如躁动患者需镇静后转运）、转入科室资源匹配度（如是否具备呼吸机支持条件）。评估通过后，开具转科医嘱（注明转出时间、交接重点），同步通过院内信息系统/电话/书面函件通知转入科室，明确“患者当前状态+需准备的资源”（如“患者带气管插管，需备呼吸机”）。（二）交接前准备（转出科室）1.病历文书整理按《病历书写规范》排序：重点标注近24小时病情变化（如“突发房颤，予胺碘酮转复”）、未完成诊疗（如“明日需复查CT，已开单”）、特殊知情同意（如“家属拒绝有创操作”）；附全周期检验/检查报告（含影像胶片、病理单），异常结果用红笔标注（如“血钾2.8mmol/L，已补钾”）。2.患者情况汇总以“问题-措施-预期”逻辑梳理交接要点，例如：>「问题」：2型糖尿病伴酮症，血糖波动在15-20mmol/L；>「措施」：持续胰岛素泵入（基础量8U/h，餐前大剂量6U）；>「预期」：转入后需每小时监测血糖，调整泵速。3.物品与转运准备患者物品：双人核对自带药品（如“自备胰岛素笔，剩余30U”）、特殊耗材（如“气切套管型号7.5#”）、随身物品（登记并由家属/患者确认）；转运工具：检查平车刹车、护栏，必要时备急救包（含肾上腺素、简易呼吸器）；患者状态：躁动者予镇静（遵医嘱），管道患者加固固定（如胃管贴防脱标签）。（三）床旁交接（医护患协同）交接需转出医师、转出护士、转入医师、转入护士共同参与（必要时患者/家属在场），采用“SBAR”沟通框架（现状、背景、评估、建议）：1.现状（Situation）报告当前生命体征、意识状态，例如：“患者T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，意识清楚，诉切口疼痛（VAS评分4分）。”2.背景（Background）简述诊断、核心治疗史，例如：“诊断为急性阑尾炎，术后2天，昨日排气，已停胃肠减压。”3.评估（Assessment）分析潜在风险或未解决问题，例如：“切口红肿，渗液约5ml/日，考虑脂肪液化可能，需加强换药。”提出后续诊疗重点，例如：“建议转入后继续头孢曲松抗感染，明日复查血常规。”补充交接要点管道护理：确认胃管深度（距门齿45cm）、引流液性质（如“腹腔引流液淡红色，量50ml/日”）；护理计划：压疮高风险者交接Braden评分、翻身频次；跌倒高风险者交接约束带使用情况；患者意愿：若患者清醒，确认“是否知晓转科原因”（如“患者已知晓转至康复科进行功能锻炼”）。（四）文书与医嘱交接1.病历交接纸质病历随患者同步转运，电子病历通过系统共享；转入科室需在2小时内完成病历审核，若发现关键信息缺失（如“未附术前谈话记录”），立即联系转出方补充。2.医嘱交接转出科室需明确“停用/续用”状态，例如：“转出前已停用甘露醇（125mlq8h），转入后需根据颅内压调整脱水方案”；转入科室需在30分钟内完成医嘱重整，避免“医嘱空档期”（如遗漏降糖药导致血糖骤升）。（五）后续跟踪与反馈1.诊疗衔接转入医师需在4小时内完成首次病程记录，总结交接要点（如“患者术后3天，切口愈合欠佳，需加强换药”），并制定当日诊疗计划。2.护理沟通转入护士在24小时内与转出科室反馈患者适应情况（如“患者对新环境焦虑，已予心理疏导，睡眠改善”），必要时邀请转出护士现场指导（如“气切患者吸痰操作”）。3.质量改进科室每月汇总转科交接问题（如“检验报告传递延迟”），通过PDCA循环优化流程（如“开通检验报告电子推送通道”）。三、转科交接记录范本（实用版）医院病人转科交接记录单编号：XXX-XX-XX日期：XXXX年XX月XX日项目分类具体内容---------------------------------------------------------------------------------------------**患者基本信息**姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXX主诊断：XX（如“急性脑梗死”）**转出信息**科室：XX科转出医师：XXX转出护士：XXX转出时间：XX:XX**转入信息**科室：XX科转入医师：XXX转入护士：XXX转入时间：XX:XX**病情摘要**-现病史：XX（如“发病5天，溶栓后右侧肢体肌力由0级恢复至3级”）

-生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP140/90mmHg

-实验室/影像：NIHSS评分8分（较前下降2分），头颅MRI未见新梗死灶**治疗护理交接**-用药：阿司匹林（100mgqd，晨服）、阿托伐他汀（20mgqn），停尿激酶（转出前12小时停用）

-治疗：右侧股静脉置管（通畅，敷料干燥，距穿刺日3天）

-护理：Barthel指数30分（依赖护理），需协助进食、翻身**特殊事项**-过敏史：磺胺类（+）

-风险评估：跌倒评分5分（高风险），床栏已固定，家属陪护

-家属要求：每日15:00-16:00探视，需提供流食菜单**交接双方签名**转出医师：XXX（签名）转出护士：XXX（签名）转入医师：XXX（签名）转入护士：XXX（签名）填写说明1.「病情摘要」需突出动态变化（如“血糖较昨日下降2mmol/L”），避免流水账；2.「治疗护理交接」需明确操作要点（如“气切套管每日更换内套管”），而非笼统描述；3.「特殊事项」需涵盖医疗安全相关内容（如“癫痫病史，需备安定”），而非无关细节。四、实践优化建议1.信息化赋能：依托电子病历系统开发“转科交接模块”，自动抓取检验/检查异常结果、未完成医嘱，减少人工疏漏；2.专科化调整：ICU转普通病房需重点交接“呼吸机撤机参数、镇静药物减量方案”；儿科转成人科需补充“儿童用药剂量换算、家属沟通要点”；3.培训与考核：定期开展“SBAR沟通模拟演练”