注射美容知情同意书范本

患者基本信息姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________（可填写邮箱/地址）过敏史：□无□有（具体过敏原：__________）既往病史：□无□有（疾病名称：__________）美容项目详情1.注射材料：__________（如玻尿酸、A型肉毒素等，注明品牌、型号、剂量）2.注射部位：__________（如额部、苹果肌、颏部等，可多选）3.预期效果：改善__________（如皱纹、凹陷、轮廓塑形等），效果维持约__________（如6-12个月，依材料而定）4.治疗次数：第_____次注射（如需多次，后续疗程需重新签署同意书）5.费用说明：本次治疗费用为__________（大写：__________），含材料、操作、复诊等相关费用（特殊情况另行告知）术前知情告知（一）适应症与预期效果本项目适用于改善面部静态/动态皱纹（如鱼尾纹、法令纹）、软组织凹陷（如泪沟、太阳穴）、轮廓塑形（如隆鼻、隆颏）等问题。效果因个体代谢速度、生活习惯、皮肤基础条件存在差异，部分患者需联合其他治疗（如光电、手术）以达到理想状态。（二）禁忌症（存在以下情况请提前告知医师，可能不适合治疗）孕期、哺乳期女性；严重精神疾病、认知障碍者（无法配合治疗或理解风险）；注射部位皮肤感染（如痤疮破溃、皮炎）、瘢痕增生或未愈合创面；对注射材料成分过敏（如玻尿酸含交联剂、肉毒素制品）；严重器质性疾病（如未控制的高血压、糖尿病、心脑血管疾病）；近2周内服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）或有出血性疾病史；计划6个月内进行面部激光、射频等有创治疗者。（三）可能的风险与并发症（医师已详细说明，我已知晓并理解）1.常见轻微反应：注射部位红肿、淤青、疼痛、硬结，多在1-2周内自行消退；2.材料相关反应：玻尿酸可能出现迟发性肿胀（与个体免疫反应有关），肉毒素可能因剂量或弥散范围出现暂时性表情僵硬（如睁眼费力、口角歪斜）；3.感染风险：若术后护理不当（如沾水、挤压），可能引发注射部位感染，需抗生素治疗；4.血管栓塞：罕见但后果严重的并发症，可能导致皮肤坏死、失明（眼周注射时）、脑栓塞等，需立即就医处理；5.效果偏差：因个体差异、材料代谢、表情运动等因素，效果可能与预期有偏差，需二次调整或补充注射；6.其他：过敏反应（如皮疹、呼吸困难）、色素沉着、肉芽肿形成（罕见）等。术后注意事项1.注射后6小时内保持注射部位清洁干燥，避免沾水、化妆；2.3天内避免按压、揉搓注射部位，避免剧烈运动、蒸桑拿、暴晒；3.1周内忌辛辣刺激食物、饮酒，避免服用抗凝药物（如非必要）；4.若出现严重肿胀、疼痛加剧、皮肤变色、视力异常等，立即联系医师（紧急情况可就近就医）；5.按医嘱复诊（首次复诊建议在术后1周，后续依情况安排）。患者确认与声明1.我已如实告知医师我的健康状况、过敏史、用药史，无隐瞒或虚假信息；2.医师已向我详细解释了注射美容的原理、效果、风险及替代方案，我已充分理解并自愿接受本次治疗；3.我知晓治疗效果存在个体差异，可能无法完全达到预期，且需按要求进行术后护理与复诊；4.我同意术后配合医师随访，若出现并发症将及时沟通，遵循医师建议处理；5.因自身隐瞒病情、不遵医嘱导致的不良后果，由我自行承担；因医疗操作过失导致的纠纷，将通过协商、医疗鉴定或法律途径解决。医疗机构及医师信息医疗机构名称：____________________医师姓名/资质：____________________（医师执业证书编号：__________）日期：______年____月____日患者签字：____________________日期：______年_