正畸自费协议书

正畸自费协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方有正畸需求，乙方具备提供正畸医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处进行正畸自费治疗事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.正畸治疗项目乙方为甲方提供全面的正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、诊断、制定个性化正畸治疗方案、提供正畸矫治器及相关材料、定期复诊调整矫治器、直至正畸治疗完成达到预期矫治效果。2.正畸矫治器类型乙方将根据甲方的具体口腔情况和治疗需求，选用[具体矫治器品牌及型号]正畸矫治器为甲方进行治疗。该矫治器具有[简述矫治器的特点和优势]等特点，能够有效实现牙齿的移动和排列调整。3.治疗周期预计整个正畸治疗周期为[X]个月，具体治疗周期将根据甲方牙齿移动情况和复诊配合情况由乙方医生评估确定。在治疗过程中，甲方需按照乙方安排定期复诊，一般每[X]周复诊一次，具体复诊时间和频率乙方将提前通知甲方。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解正畸治疗的详细方案、流程、预期效果及可能存在的风险。有权对乙方提供的正畸矫治器及相关材料的质量、品牌等信息进行询问和了解。在正畸治疗过程中，如对治疗方案、医生操作等有任何疑问或不满意，有权向乙方提出咨询和建议。2.义务向乙方如实告知自身的口腔健康状况、既往病史（尤其是与口腔正畸相关的疾病史、过敏史等）、家族遗传病史等信息，如有隐瞒或不实陈述，导致正畸治疗出现不良后果的，甲方应承担相应责任。按照乙方制定的正畸治疗方案和复诊时间安排，按时前往乙方医疗机构进行检查、治疗和复诊。如因特殊原因需要更改复诊时间或请假，应提前[X]天通知乙方，并取得乙方同意。积极配合乙方医生的治疗工作，遵守医嘱，正确佩戴和使用正畸矫治器及相关材料，保持口腔清洁卫生，避免食用过硬、过黏的食物，以免影响矫治效果或损坏矫治器。按照本协议约定的费用支付方式和时间，按时足额向乙方支付正畸治疗费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与正畸治疗相关的信息，并根据甲方的口腔情况制定合理的治疗方案。按照本协议约定收取正畸治疗费用。在正畸治疗过程中，如甲方不配合治疗或违反医嘱，乙方有权要求甲方改正，并可根据情况调整治疗方案或暂停治疗，由此产生的后果由甲方自行承担。2.义务为甲方提供专业、规范、安全的正畸医疗服务，配备具备相应资质和经验的医生团队进行治疗操作。在治疗前，向甲方详细说明正畸治疗的方案、流程、预期效果、可能存在的风险及注意事项，并解答甲方的疑问。按照双方确定的正畸矫治器类型和品牌，为甲方提供质量合格、符合行业标准的正畸矫治器及相关材料。在正畸治疗过程中，定期对甲方的牙齿情况进行检查和评估，根据牙齿移动情况及时调整矫治器，并向甲方提供必要的口腔护理指导。妥善保管甲方的病历资料、治疗记录等信息，保障甲方的隐私和信息安全。三、费用及支付方式（一）费用明细甲方本次正畸自费治疗的总费用为人民币[X]元，该费用包含以下各项：1.正畸矫治器费用：人民币[X]元，用于购买乙方提供的[具体矫治器品牌及型号]正畸矫治器。2.治疗费用：人民币[X]元，涵盖乙方医生为甲方进行口腔检查、诊断、制定治疗方案、实施治疗操作、复诊调整等服务的费用。3.材料费用：人民币[X]元，包括正畸治疗过程中所需的各种辅助材料，如粘结剂、牵引圈等。4.其他费用（如有）：人民币[X]元，如挂号费、检查费等其他与正畸治疗相关的费用。（二）支付方式甲方应按照以下方式向乙方支付正畸治疗费用：1.预付款在本协议签订之日起[X]个工作日内，甲方向乙方支付总费用的[X%]作为预付款，即人民币[X]元。预付款用于乙方为甲方准备正畸治疗所需的材料和安排治疗计划。2.分期支付剩余费用甲方分[X]期支付，具体支付时间和金额如下：第一期：在正畸治疗开始后的第[X]个月届满前，甲方向乙方支付总费用的[X%]，即人民币[X]元。第二期：在正畸治疗开始后的第[X]个月届满前，甲方向乙方支付总费用的[X%]，即人民币[X]元。……第[X]期：在正畸治疗完成并经乙方确认达到预期矫治效果后，甲方向乙方支付剩余费用，即人民币[X]元。（三）费用调整在正畸治疗过程中，如因甲方自身牙齿情况复杂、治疗难度增加或出现其他不可预见的情况导致治疗费用增加，乙方应提前告知甲方，并提供详细的费用增加说明和依据。甲方应在收到通知后的[X]个工作日内确认是否同意增加费用。如甲方同意，应按照乙方要求及时支付增加的费用；如甲方不同意，双方应协商解决方案，如协商不成，甲方有权选择终止正畸治疗，乙方应按照甲方已接受治疗的实际情况收取相应费用，并退还甲方已支付的超出实际治疗费用部分的款项。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停正畸治疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。因甲方逾期支付费用导致正畸治疗周期延长或出现其他不良后果的，甲方应自行承担责任。2.若甲方违反乙方的医嘱，不配合治疗或不正确佩戴和使用正畸矫治器及相关材料，导致矫治效果受到影响或出现其他不良后果的，甲方应承担相应责任，乙方有权根据情况要求甲方重新进行治疗或采取其他补救措施，由此产生的费用由甲方另行支付。3.若甲方未经乙方同意擅自中断正畸治疗，乙方有权不再为甲方继续提供治疗服务，已收取的费用不予退还，同时甲方应按照本协议约定的总费用的[X%]向乙方支付违约金。如因甲方中断治疗给乙方造成其他损失的，甲方还应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的治疗方案、服务标准为甲方提供正畸治疗服务，或使用的正畸矫治器及相关材料不符合质量要求或行业标准，乙方应负责免费为甲方重新进行治疗或更换合格的矫治器及材料，并承担由此给甲方造成的直接损失。2.若乙方未按照本协议约定的时间安排为甲方进行复诊或治疗，每逾期一次，应按照当次治疗费用的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]次的，甲方有权要求乙方采取补救措施或解除本协议，并要求乙方退还已支付的费用及按照已支付费用的[X%]支付违约金。如因乙方逾期导致甲方正畸治疗周期延长或出现其他不良后果的，乙方应承担赔偿责任。3.若乙方泄露甲方的病历资料、治疗记录等隐私信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.