鼻窦炎用药指南

鼻窦炎用药指南鼻窦炎是耳鼻喉科常见疾病，可分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎两大类。急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引发，致病菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等为主，病程通常小于12周；慢性鼻窦炎则常因急性鼻窦炎反复发作或治疗不彻底演变而来，病程超过12周，部分患者合并鼻息肉或过敏性因素。合理用药是控制症状、改善预后的关键，需根据疾病类型、严重程度及个体差异制定方案。以下从核心药物分类、使用规范及特殊人群管理等方面展开具体说明。一、急性鼻窦炎的核心用药急性鼻窦炎的治疗以抗感染、控制黏膜炎症、促进鼻窦引流为主要目标，早期规范用药可有效缩短病程、降低慢性化风险。（一）抗生素急性鼻窦炎明确细菌感染时需使用抗生素。临床判断细菌感染的依据包括：症状持续超过10天无改善；或出现高热（体温＞39℃）、脓涕（黄绿色或黄色）、面部剧痛等严重症状；或症状在初始改善后再次加重（“双相”病程）。1.一线选择：首选阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林与克拉维酸比例4:1或7:1），覆盖常见革兰阳性菌（如肺炎链球菌）及部分革兰阴性菌（如流感嗜血杆菌）。成人常规剂量为每次875mg（含阿莫西林800mg+克拉维酸125mg），每日2次；儿童按阿莫西林计算，45mg/kg/日，分2次口服（严重感染可增至90mg/kg/日）。2.替代方案：对青霉素过敏者，可选用头孢类抗生素（如头孢呋辛酯，成人每次250-500mg，每日2次；儿童125mg/次，每日2次）或大环内酯类（如阿奇霉素，成人首剂500mg，后续250mg/日，疗程5天；儿童10mg/kg/日，连服3天）。需注意大环内酯类对肺炎链球菌的耐药率较高（部分地区＞30%），仅适用于轻度感染或青霉素/头孢过敏者。3.疗程规范：急性鼻窦炎抗生素疗程通常为10-14天，症状完全缓解后需继续用药3-5天以彻底清除感染灶。过早停药易导致复发或转为慢性。（二）鼻用糖皮质激素鼻用激素通过抑制鼻黏膜炎症反应、减轻充血水肿，是急性鼻窦炎的基础治疗药物。其局部生物利用度高，全身副作用少，可与抗生素联用增强疗效。常用药物包括糠酸莫米松（成人及12岁以上儿童每侧鼻孔1喷，每日1次；3-11岁儿童每侧鼻孔1喷，每日1次）、布地奈德（成人每侧鼻孔2喷，每日1次；6岁以上儿童每侧鼻孔1-2喷，每日1次）、丙酸氟替卡松（成人及12岁以上儿童每侧鼻孔2喷，每日1次；4-11岁儿童每侧鼻孔1喷，每日1次）。使用时需注意正确喷鼻方法：头稍前倾，喷管插入鼻孔约0.5cm，方向朝向同侧外眼角（避免直接喷向鼻中隔），喷药后轻轻吸气。疗程通常为2-4周，症状缓解后逐渐减量（如隔日1次），避免突然停药引发反跳。（三）黏液溶解促排剂此类药物可降低黏液黏稠度、促进纤毛运动，帮助鼻窦分泌物排出。常用药物有欧龙马口服滴剂（成人每次50滴，每日3次；儿童按年龄调整剂量）、桉柠蒎肠溶软胶囊（成人每次0.3g，每日3-4次；儿童0.12g/次，每日3-4次）。需注意桉柠蒎需餐前30分钟用凉开水送服，不可嚼破胶囊；欧龙马禁用于酒精过敏者。（四）减充血剂（短期使用）鼻黏膜严重充血肿胀导致鼻塞、窦口阻塞时，可短期（≤7天）使用鼻用减充血剂（如0.05%羟甲唑啉、1%麻黄碱），收缩血管以改善通气。成人及6岁以上儿童每次每侧鼻孔1-2喷，每日2-3次；2-6岁儿童需使用0.025%低浓度制剂。需严格控制疗程，长期使用易导致药物性鼻炎（反跳性鼻充血）。二、慢性鼻窦炎的综合用药管理慢性鼻窦炎（伴或不伴鼻息肉）的治疗以控制炎症、改善鼻窦通气引流、减少复发为核心，需长期规范用药并结合生活方式干预。（一）鼻用糖皮质激素（一线治疗）无论是否合并鼻息肉，鼻用激素均为慢性鼻窦炎的首选药物。其可抑制嗜酸性粒细胞浸润、减少鼻息肉体积（对息肉患者需延长疗程），长期使用（3-6个月）可显著改善鼻塞、流涕症状并降低手术需求。1.剂量与疗程：成人及12岁以上儿童初始剂量为每侧鼻孔2喷（如糠酸莫米松50μg/喷，每日2次），症状控制后（通常4-8周）减至每侧1喷，每日1次维持；合并鼻息肉者需延长至6个月以上。2.注意事项：部分患者可能出现鼻腔干燥、少量鼻出血（发生率＜5%），可通过配合生理盐水冲洗缓解；长期使用需定期检查鼻黏膜（如鼻内镜），警惕黏膜萎缩风险（罕见）。（二）抗生素（低剂量长期使用）对于慢性鼻窦炎合并反复感染或嗜中性粒细胞浸润为主的患者，可采用大环内酯类抗生素（如克拉霉素、罗红霉素）低剂量长期疗法（疗程3个月以上）。其作用机制并非单纯抗菌，而是通过抑制炎症因子（如IL-8）释放、调节免疫反应发挥抗炎作用。常用方案：克拉霉素250mg，隔日1次；或罗红霉素150mg，每日1次。需注意监测肝功能（每2个月复查ALT），避免与他汀类药物联用（可能增加肌病风险）。（三）抗组胺药与白三烯受体拮抗剂合并变应性鼻炎（过敏性鼻炎）的慢性鼻窦炎患者，需联合使用抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪）或白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）。-第二代抗组胺药（如氯雷他定10mg/日、西替利嗪10mg/日）可缓解鼻痒、打喷嚏症状，对流涕、鼻塞改善有限，疗程通常2-4周。-孟鲁司特（成人10mg/日，6-14岁儿童5mg/日）对白三烯介导的鼻黏膜炎症（如阿司匹林耐受不良性鼻窦炎）效果更显著，可单独或与抗组胺药联用，疗程3个月以上。（四）鼻腔冲洗（辅助治疗）生理盐水或高渗盐水（3%）冲洗可清除鼻腔分泌物、降低炎性因子浓度，是慢性鼻窦炎的重要辅助手段。推荐使用专用冲洗器（如挤压瓶或电动冲洗器），每日1-2次，每次250-500ml。冲洗时需注意：水温接近体温（37℃左右），避免过冷刺激；冲洗方向为从一侧鼻孔进、对侧鼻孔出，不可用力过猛，防止分泌物逆流入中耳。三、特殊人群的用药调整（一）儿童患者儿童鼻窦炎发病率高（学龄前儿童年发病率约6-8次），用药需严格遵循年龄限制及剂量调整：-抗生素：＜2岁儿童首选阿莫西林克拉维酸钾（需确认无青霉素过敏史），剂量按体重计算（45-90mg/kg/日）；头孢类需选择第二代（如头孢丙烯），避免使用喹诺酮类（影响软骨发育）。-鼻用激素：3岁以上儿童可使用糠酸莫米松（50μg/喷），剂量为每侧1喷/日；6岁以上可使用布地奈德（64μg/喷），每侧1喷/日。需定期监测身高（长期使用可能轻微抑制生长，建议每6个月测量）。-减充血剂：2岁以下禁用，2-6岁仅可使用0.025%羟甲唑啉，每日不超过2次，疗程≤3天。（二）妊娠期女性妊娠期鼻窦炎治疗需兼顾疗效与胎儿安全：-抗生素：首选青霉素类（如阿莫西林）或头孢类（如头孢氨苄），避免使用四环素（影响胎儿骨骼发育）、喹诺酮类（软骨毒性）、大环内酯类（克拉霉素为C类，仅权衡利弊后使用）。-鼻用激素：妊娠B类药物（如布地奈德）可在医生指导下使用，避免使用糠酸莫米松（C类）；疗程尽量缩短（≤2周）。-减充血剂：禁用口服伪麻黄碱（可能增加胎儿唇裂风险），鼻用羟甲唑啉仅限短期（≤3天）、低剂量使用。（三）老年患者老年患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病，需注意药物相互作用：-鼻用减充血剂可能升高血压，高血压患者慎用；-大环内酯类（如克拉霉素）与他汀类（如辛伐他汀）联用可增加肌溶解风险，需间隔2小时以上服用；-长期使用鼻用激素需监测骨密度（尤其是绝经后女性），必要时补充钙剂及维生素D。四、用药规范性与疗效评估规范用药是提高疗效、减少复发的关键，需注意以下要点：1.按疗程用药：急性鼻窦炎抗生素需足疗程（10-14天），不可因症状缓解提前停药；慢性鼻窦炎鼻用激素需坚持3-6个月，避免随意中断。2.避免滥用：病毒性鼻窦炎（占急性鼻窦炎40%-60%）无需使用抗生素，可通过鼻腔冲洗、鼻用激素缓解症状；鼻用减充血剂严格限制疗程（≤7天）。3.疗效评估：用药2周后需复诊评估，若症状无改善（如脓涕持续、鼻塞加重），需调整方案（如更换抗生素、增加鼻腔冲洗频率）；慢性鼻窦炎患者每