超声检查高血压心血管重构和功能临床应用指南(2025版)解读

超声检查高血压心血管重构和功能临床应用指南(2025版)解读高血压作为全球最常见的慢性心血管疾病之一，其病程进展中伴随的心血管重构与功能异常是导致心脑血管事件的关键病理基础。超声检查因其无创、实时、可重复及多维度评估的优势，长期以来在高血压患者的心血管评估中占据核心地位。2025年新版《超声检查高血压心血管重构和功能临床应用指南》（以下简称“2025版指南”）在整合近年循证医学证据、技术进展及临床需求的基础上，对超声评估的技术规范、指标选择、临床应用场景进行了系统性更新，为临床精准管理高血压患者提供了更具操作性的指导。一、高血压心血管重构的病理机制与超声评估的核心价值高血压状态下，心脏与血管在血流动力学负荷增加、神经内分泌激活（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经）及炎症反应等多重因素作用下，会发生结构与功能的适应性或病理性重构。心脏层面，左心室作为压力负荷的主要承受者，早期表现为心肌细胞肥大、间质纤维化，进而发展为左心室肥厚（LVH）、心肌收缩与舒张功能异常；长期病变可累及右心室，出现右心重构。血管层面，动脉系统（尤其是弹力动脉与肌性动脉）因持续压力升高，表现为内膜增厚、中膜平滑肌增生、血管僵硬度增加，最终导致血管顺应性下降、靶器官灌注受损。超声检查通过二维、多普勒、组织多普勒（TDI）及斑点追踪成像（STI）等技术，可从解剖结构（如室壁厚度、心腔大小）、血流动力学（如心输出量、瓣口血流）、心肌力学（如应变、应变率）及血管弹性（如脉搏波速度、动脉顺应性）等多维度量化评估重构程度，其价值不仅在于早期识别亚临床病变（如尚无临床症状的LVH或血管僵硬度升高），更能为危险分层、治疗靶点选择及疗效监测提供客观依据。2025版指南强调，超声评估应贯穿高血压患者的全病程管理，从初诊筛查到随访干预，均需结合临床指标（如血压水平、靶器官损害标记物）进行动态分析。二、超声评估指标的更新与技术规范（一）心脏结构与功能评估的核心指标1.左心室肥厚（LVH）的量化标准：LVH是高血压心脏重构的早期标志，与心血管事件风险直接相关。2025版指南沿用左心室质量指数（LVMI）作为LVH的主要诊断指标，但对测量方法进行了细化：推荐采用Devereux公式计算左心室质量（LVM），即LVM=0.8×[1.04×(IVSTd+PWTd+LVIDd)³-(LVIDd)³]+0.6（单位：g），其中IVSTd为舒张末期室间隔厚度，PWTd为舒张末期左室后壁厚度，LVIDd为舒张末期左室内径；LVMI=LVM/体表面积（BSA），男性≥115g/m²、女性≥95g/m²诊断为LVH。指南特别强调，经胸超声（TTE）测量时需取胸骨旁长轴切面，在舒张末期（二尖瓣关闭、主动脉瓣开放前）同步测量IVSTd、PWTd及LVIDd，每个参数测量3个连续心动周期取均值，以减少操作者误差。2.心肌应变分析的临床地位提升：传统二维超声对心肌功能的评估依赖射血分数（LVEF），但LVEF正常时可能已存在心肌早期损伤（如向心性重构）。2025版指南将二维斑点追踪应变（2D-STE）列为高血压患者心肌功能评估的关键补充指标，推荐测量左心室整体纵向应变（GLS）。研究显示，高血压患者即使LVEF正常，GLS绝对值（正常参考值：-18%~-22%）的降低（如≤-16%）即可提示心肌收缩功能亚临床受损，且与左心室纤维化程度、未来心衰风险显著相关。指南明确，GLS测量需采用标准化分析软件，选取心尖四腔心、两腔心及长轴切面，手动勾画心内膜边界后自动生成应变曲线，取3个切面的均值作为最终结果；同时需注意排除心律失常（如房颤）、图像质量差等影响因素。3.舒张功能分级的优化：高血压是舒张性心力衰竭（HFpEF）的主要病因，准确评估舒张功能对临床决策至关重要。2025版指南基于2016年美国超声心动图学会（ASE）标准，结合高血压患者特点，细化了舒张功能分级：-Ⅰ级（松弛功能减退）：E/A<1，E/e’≤14，LAVI（左房容积指数）正常（男性≤34ml/m²，女性≤32ml/m²）；-Ⅱ级（假性正常化）：E/A≥1，E/e’15~22，LAVI轻度升高（男性35~40ml/m²，女性33~38ml/m²）；-Ⅲ级（限制性充盈）：E/A>2，E/e’≥23，LAVI显著升高（男性>40ml/m²，女性>38ml/m²）。其中，E/e’（二尖瓣血流E峰速度与二尖瓣环舒张早期运动速度e’的比值）作为评估左室充盈压的核心指标，指南推荐采用TDI测量二尖瓣环间隔侧与侧壁的e’值，取均值计算E/e’（正常≤8，≥14提示左室充盈压升高）。（二）血管重构的超声评估技术1.颈动脉结构与功能评估：颈动脉内中膜厚度（IMT）及斑块特征是反映全身动脉粥样硬化的“窗口”，2025版指南将其纳入高血压患者常规筛查项目。IMT测量推荐在颈总动脉膨大处近端1~2cm的后壁，取纵切面3个连续心动周期的均值，正常<0.9mm，≥1.0mm为增厚，≥1.5mm或局限性隆起定义为斑块。同时，指南新增颈动脉弹性参数评估，包括颈动脉扩张性（C1）、顺应性（C2）及僵硬度指数（β），其中β=ln(Pmax/Pmin)/(ΔD/D)（Pmax/Pmin为收缩压/舒张压，ΔD为收缩期-舒张期内径变化，D为舒张期内径），β>9提示血管僵硬度升高，与左心室后负荷增加、心肾终点事件风险相关。2.主动脉根部及升主动脉评估：高血压患者因长期压力负荷增加，易发生主动脉扩张甚至夹层。指南强调，对血压控制不佳（如收缩压≥160mmHg）或合并马凡综合征等遗传病史的患者，需常规测量主动脉根部（窦部、窦管交界、升主动脉）内径，参考值为：窦部≤35mm，窦管交界≤32mm，升主动脉≤36mm（均需校正体表面积）。内径超过正常上限1.5倍或年增长≥5mm需警惕主动脉瘤风险。三、临床应用场景的扩展与决策支持（一）高血压危险分层与预后评估2025版指南明确，超声指标可显著提升高血压患者的危险分层准确性。例如：-LVMI每增加5g/m²，心血管死亡风险升高10%~15%；-GLS每降低1%，心衰住院风险增加7%；-颈动脉IMT≥1.0mm或存在斑块，提示患者已进入“心血管事件高危期”，需强化降压及调脂治疗；-左房增大（LAVI≥34ml/m²）是房颤、脑卒中等事件的独立预测因子。临床实践中，建议将超声指标（如LVMI、GLS、颈动脉IMT）与传统危险因素（如年龄、血压、血糖、吸烟）结合，采用“超声-临床综合评分”进行个体化风险评估。例如，合并LVH（LVMI≥115/95g/m²）且颈动脉斑块阳性的3级高血压患者，应直接归类为极高危，需在4周内将血压控制至<130/80mmHg（合并糖尿病或CKD者<125/75mmHg），并联合使用RAAS抑制剂（如ARB/ACEI）及他汀类药物。（二）指导降压药物选择与疗效监测超声评估可为降压药物的靶点选择提供依据：-以LVH为主要表现者，优先选择RAAS抑制剂（如氯沙坦、培哚普利），其逆转心肌肥厚的疗效已被多项研究（如LIFE研究、SILVH研究）证实；-合并血管僵硬度升高（β指数>9）者，推荐使用钙通道阻滞剂（如氨氯地平），其可通过直接扩张血管降低脉搏波速度；-舒张功能不全（E/e’≥14）患者，需避免使用大剂量利尿剂（可能加重容量不足），而应选择β受体阻滞剂（如美托洛尔）改善心肌松弛性。疗效监测方面，指南建议：-LVH患者每6~12个月复查TTE，若LVMI下降≥15%提示药物有效；-接受血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗的患者，每3~6个月监测GLS，若GLS绝对值增加≥2%提示心肌功能改善；-颈动脉IMT或斑块患者每年复查颈动脉超声，若IMT年增长≤0.03mm或斑块稳定（无增大或溃疡）提示治疗达标。（三）特殊人群的超声评估要点1.老年高血压患者：老年患者常合并退行性变（如二尖瓣环钙化）、肾功能不全及多重用药，超声评估需注意：-左心室肥厚可能表现为向心性重构（LVIDd正常，IVSTd/PWTd增厚），而非离心性肥厚；-主动脉瓣退行性病变（如轻度狭窄）可能影响LVEF计算，需结合GLS判断心肌收缩功能；-颈动脉IMT测量时需避免颈总动脉分叉处的生理性增厚（正常<1.0mm），以免误判。2.高血压合并糖尿病患者：糖尿病可加速心血管重构，超声表现为：-心肌细胞代谢异常导致GLS更早下降（可能早于LVH出现）；-颈动脉斑块更易发生溃疡（超声表现为斑块表面不光滑、回声不均），需结合彩色多普勒观察斑块内血流信号（提示易损性）；-左房增大更显著（LAVI常≥40ml/m²），与糖尿病自主神经病变导致的左房压力持续升高相关。3.高血压肾损害患者：慢性肾病（CKD）患者因容量负荷增加及尿毒症毒素蓄积，心血管重构更严重。超声需重点关注：-右心室功能（因左心衰竭、肺高压导致右室压力负荷增加），推荐测量三尖瓣环收缩期位移（TAPSE，正常≥17mm，<14mm提示右心功能不全）；-下腔静脉内径及呼吸变异度（评估容量状态，下腔静脉塌陷指数<50%提示容量过负荷）；-肾动脉血流（通过肾动脉超声评估肾动脉狭窄，收缩期峰值流速>180cm/s或肾主动脉流速比>3.5提示狭窄≥60%）。四、技术质量控制与未来发展方向2025版指南高度重视超声检查的标准化操作，强调“精准评估始于规范操作”。具体要求包括：-设备选择：推荐使用具备高帧频（≥60帧/秒）、宽频探头（2~5MHz）及STI分析软件的彩色多普勒超声仪；-操作者培训：超声医师需完成至少100例高血压患者的TTE及颈动脉超声操作培训，并通过考核（测量重复性误差<10%）；-图像质量：二维图像需清晰显示心内膜边界（尤其左心室侧壁），多普勒信号需包络完整（避免频谱充填），STI分析时追踪点丢失率<15%。未来，随着超声技术的发展，三维斑点追踪（3D-STE）、剪切波弹性成像（SWE）等