高钾血症处理指南

高钾血症处理指南高钾血症是临床常见的电解质紊乱，指血清钾浓度超过5.0mmol/L（不同实验室参考范围可能略有差异），严重时可引发致命性心律失常甚至心脏骤停。其发生机制涉及钾离子摄入过多、排出减少或细胞内外分布异常，需结合病因、血钾水平及临床表现采取分级处理策略。以下从评估、紧急干预、降钾治疗、病因管理及随访监测等方面系统阐述处理流程。一、快速评估与风险分层首先需明确高钾血症的严重程度及潜在风险。通过病史采集、体格检查、实验室及辅助检查综合判断。（一）病史与症状评估1.病因线索：重点询问近期是否有高钾饮食（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇等）或补钾史；是否使用保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI/ARB、阿利吉仑）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、化疗药物（可能诱发肿瘤溶解综合征）等；是否存在肾功能不全（尤其是肾小球滤过率＜30ml/min/1.73m²）、糖尿病酮症酸中毒、严重感染、创伤或溶血（如输血反应、横纹肌溶解）等情况。2.临床表现：轻度高钾（5.0-6.0mmol/L）可能无特异性症状，或仅表现为乏力、口周及肢体麻木；中度高钾（6.1-7.0mmol/L）可出现肌无力（下肢重于上肢）、腱反射减弱；重度高钾（＞7.0mmol/L）或急性升高时，常伴心血管系统症状，如心悸、胸闷、头晕，严重者出现黑矇、晕厥，甚至因心室颤动或心脏停搏猝死。（二）实验室与辅助检查1.血钾测定：需注意排除假性高钾（如采血时溶血、血小板增多症、白细胞增多症），建议重复检测静脉血，避免使用EDTA抗凝管（可能导致钾离子外溢）。2.心电图（ECG）：是评估心脏毒性的关键指标。早期表现为T波高尖（基底变窄，呈“帐篷状”），随血钾升高依次出现PR间期延长、P波低平或消失（窦室传导）、QRS波群增宽（与T波融合呈“正弦波”），最终可进展为室性心动过速、心室颤动或心脏停搏。ECG异常程度与血钾水平不完全平行，部分慢性高钾患者可能因适应机制而ECG改变不典型，但急性升高者即使血钾未达7.0mmol/L也可能出现严重ECG异常。3.其他指标：检测血肌酐、尿素氮评估肾功能；血气分析判断酸碱平衡（酸中毒可加重高钾）；肌酸激酶（CK）、肌红蛋白（怀疑横纹肌溶解）；乳酸脱氢酶（LDH）、网织红细胞计数（怀疑溶血）；肿瘤患者需监测尿酸、磷、钙（肿瘤溶解综合征）。二、紧急干预：对抗心脏毒性与促进细胞内转移当血钾＞6.5mmol/L，或虽未达此阈值但ECG出现明显异常（如QRS增宽、正弦波），需立即启动紧急处理，优先保护心脏并快速降低细胞外钾浓度。（一）钙剂：稳定心肌细胞膜钙剂通过提高心肌细胞阈电位，对抗高钾引起的心肌兴奋性增高及传导阻滞，但不降低血钾浓度，需与其他降钾措施联用。-用法：10%葡萄糖酸钙10-20ml（含钙90-180mg）加入10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射（5-10分钟推完），5-10分钟后若ECG无改善可重复一次。-注意事项：使用洋地黄类药物者需谨慎（钙剂可能增强洋地黄毒性）；注射过快可能引起低血压或心律失常；葡萄糖酸钙含钙量较低（9mg/ml），需与氯化钙区分（10%氯化钙含钙27mg/ml，刺激性强，仅可经中心静脉注射）。（二）胰岛素联合葡萄糖：促进钾向细胞内转移胰岛素通过激活Na⁺-K⁺-ATP酶，协同葡萄糖促进钾离子进入细胞，通常15-30分钟起效，持续2-4小时。-用法：普通胰岛素10U静脉注射，同时给予50%葡萄糖50ml静脉注射（或10%葡萄糖500ml+胰岛素10U静脉滴注）。-注意事项：糖尿病患者需监测血糖，避免低血糖（尤其是使用大剂量胰岛素时）；肾功能不全患者因胰岛素清除减少，可能需调整剂量；单独使用葡萄糖可能刺激内源性胰岛素分泌，但效果弱于外源性胰岛素。（三）β2受体激动剂：协同促进细胞摄钾β2受体激动剂通过激活腺苷酸环化酶，增加细胞内cAMP水平，促进钾离子进入细胞，起效时间约30分钟，持续2-4小时，与胰岛素联用可增强效果。-用法：沙丁胺醇10-20mg（4-8喷）雾化吸入（需使用高剂量，普通平喘剂量不足），或特布他林0.5mg静脉注射（起效更快但心血管副作用风险高）。-注意事项：哮喘患者需警惕支气管痉挛；心脏病患者可能出现心悸、心动过速；β受体阻滞剂（如美托洛尔）可拮抗其效果，需避免同时使用。（四）碳酸氢钠：纠正酸中毒并促进钾内移适用于合并代谢性酸中毒（pH＜7.35）的患者，通过提高细胞外液pH，促使钾离子向细胞内转移，同时增加远端肾小管排钾。-用法：5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注（15-30分钟内完成），严重酸中毒者可重复使用。-注意事项：无酸中毒或存在容量超负荷（如急性心衰）时慎用（可能加重水肿或诱发肺水肿）；起效较慢（约30分钟），需与其他措施联用；大量使用可能导致碱中毒，反而抑制呼吸并影响钙的游离。三、降钾治疗：促进钾排出体外在紧急处理的同时，需启动排钾治疗，根据患者肾功能、容量状态及病因选择合适方案。（一）利尿剂：增加肾脏排钾适用于肾功能正常或轻中度受损（eGFR＞30ml/min）且无容量不足的患者。-用法：呋塞米40-80mg静脉注射（严重肾衰时需增至200-400mg），或托拉塞米20-40mg静脉注射，每日1-2次。-注意事项：低血容量患者需先补液（如生理盐水）再用利尿剂，避免加重肾前性肾损伤；长期使用可能导致低钾、低钠及代谢性碱中毒；肾功能严重受损（eGFR＜10ml/min）时效果有限。（二）阳离子交换树脂：肠道排钾通过在肠道内与钾离子交换，促进粪便排钾，起效较慢（口服4-6小时，灌肠1-2小时），适用于轻中度高钾或作为长期管理的辅助手段。-用法：聚苯乙烯磺酸钠（SPS）15-30g口服，每日3-4次；或30-50g与100-200ml水混合后保留灌肠（30-60分钟）。-注意事项：可能引起便秘、腹胀，严重者导致肠梗阻（尤其老年人或肠道动力障碍者）；避免与山梨醇联用（增加肠坏死风险）；起效慢，不可用于严重高钾的紧急处理；肾功能不全患者可能因树脂释放钠离子（每克结合1mmol钾，释放2-3mmol钠）诱发高钠血症或容量超负荷。（三）血液净化：快速清除钾离子是严重高钾（＞6.5mmol/L）、ECG明显异常、肾功能衰竭（eGFR＜10ml/min）或上述措施无效时的首选方案。-血液透析：清除效率最高（每小时可降低血钾1-2mmol/L），需使用低钾透析液（通常钾浓度1.0-2.0mmol/L），治疗时间2-4小时。-连续性肾脏替代治疗（CRRT）：适用于血流动力学不稳定患者（如重症监护病房患者），清除速度较慢（每小时降低0.2-0.5mmol/L），但可更好维持容量平衡。-腹膜透析：清除效率最低（每日约清除50-70mmol钾），仅用于无法进行血液净化的患者。四、病因治疗与长期管理高钾血症易复发，需针对病因进行干预，预防再次发生。（一）控制钾摄入指导患者避免高钾食物（如香蕉、橙子、杨桃、土豆、菠菜、蘑菇、海带），需注意加工食品（如腌制品、运动饮料）可能隐含高钾；蔬菜可通过浸泡（切薄片后用水浸泡30分钟）或水煮（弃汤）减少钾含量；肾功能不全患者每日钾摄入建议＜2000mg（约50mmol）。（二）调整药物1.停用或替换保钾药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、ACEI/ARB、阿利吉仑、NSAIDs等，必要时换用非保钾利尿剂（如氢氯噻嗪）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，需监测血钾）。2.优化糖尿病管理：胰岛素缺乏或抵抗可导致钾分布异常，需调整降糖方案（如增加胰岛素剂量或使用GLP-1受体激动剂改善胰岛素敏感性）。（三）改善肾功能慢性肾病患者需控制血压（目标＜130/80mmHg）、蛋白尿（目标＜0.5g/d），延缓肾功能进展；急性肾损伤患者需纠正肾前性因素（如补液纠正低血容量）、解除肾后性梗阻（如结石、前列腺增生），避免肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、造影剂）。（四）处理细胞内钾释放过多1.横纹肌溶解：大量补液（生理盐水1-2ml/kg/h）维持尿量＞200ml/h，碱化尿液（碳酸氢钠维持尿pH＞6.5）以减少肌红蛋白管型形成。2.肿瘤溶解综合征：化疗前预防性水化（3000ml/m²/d）、碱化尿液（尿pH6.5-7.0），使用别嘌醇（抑制尿酸生成）或拉布立酶（分解尿酸），监测电解质及肾功能。五、监测与随访1.急性期监测：持续心电监护至血钾正常且ECG恢复；每1-2小时复查血钾（直至＜5.5mmol/L），同时监测血肌酐、尿素氮、血气分析及尿量。2.出院后管理：慢性高钾患者需每1-2周复查