急性缺血性脑卒中诊疗指南2025

急性缺血性脑卒中诊疗指南2025急性缺血性脑卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）是因脑动脉血流中断导致的脑组织缺血缺氧性损伤，具有高致残率、高死亡率及高复发率特点。本指南聚焦AIS发病后0-7天急性期诊疗及早期二级预防，涵盖评估、再灌注治疗、神经保护、并发症管理、病因分型及个体化干预等核心环节，基于2020-2024年国际多中心随机对照试验（RCT）及Meta分析证据（证据等级按Ⅰ类为最高，推荐强度A为最强），结合中国人群特征制定。一、急性期快速评估与分层时间窗识别：发病至治疗时间（Door-to-NeedleTime,DNT）是影响预后的核心因素。所有疑似AIS患者应在到达医院10分钟内完成首份神经功能评估（NIHSS评分），25分钟内完成头颅CT平扫（排除出血），45分钟内完成多模式影像（CTP/MRI-DWI+PWI）及血管评估（CTA/MRA）。核心评估指标：1.临床评估：采用NIHSS评分量化神经功能缺损（轻度≤4分，中度5-15分，重度≥16分），结合ABCD²评分（年龄、血压、临床特征、症状持续时间、糖尿病）预测早期复发风险。2.影像学评估：-平扫CT用于排除出血（敏感度98%），明确早期缺血征象（如岛带征、豆状核模糊征）。-多模式CT/MRI（DWI+PWI）识别缺血半暗带（核心梗死体积≤70ml，半暗带/核心比≥1.8），指导超时间窗再灌注治疗。-血管评估（CTA/MRA）明确责任血管（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段、基底动脉等大血管闭塞，LVO），LVO患者需优先启动血管内治疗（EVT）流程。分层策略：根据发病时间、NIHSS评分、影像学结果分为4类：-超急性期（≤4.5小时）：优先静脉溶栓（IVT）；-急性期（4.5-6小时）：IVT联合EVT（LVO者）；-延长时间窗（6-24小时）：基于多模式影像筛选可挽救脑组织的LVO患者行EVT；-非LVO或无再灌注指征者：启动抗血小板、神经保护及综合管理。二、再灌注治疗：静脉溶栓与血管内治疗（一）静脉溶栓（IVT）适应症（Ⅰ类推荐，A级证据）：-发病4.5小时内，年龄18-80岁（80岁以上需权衡出血风险）；-NIHSS评分4-25分（轻度缺损需个体化评估）；-头颅CT无出血或明确早期大面积梗死（ASPECTS≥6分）；-签署知情同意。药物选择：-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：标准剂量0.9mg/kg（最大90mg），10%首剂静推（1分钟内），剩余90%持续静滴（60分钟）；-替奈普酶（TNK-tPA）：0.25mg/kg（最大25mg）单剂静推（5秒内），适用于发病4.5小时内、NIHSS≥10分或LVO患者（基于ATTEST-2研究，替奈普酶再通率较rt-PA提高12%，sICH风险无差异）。禁忌症：-近3个月颅内出血、严重头颅外伤或卒中史；-近21天内胃肠道/泌尿系统出血；-近7天内不可压迫部位的动脉穿刺；-血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；-血压未控制（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）。注意事项：-溶栓前需检测血常规、凝血功能（PT/INR≤1.7，APTT正常，血小板≥100×10⁹/L）；-溶栓后24小时内避免抗血小板/抗凝治疗（除非合并急性冠脉综合征）；-密切监测神经功能（每15分钟1次，持续2小时；之后每30分钟1次至24小时），出现头痛、意识障碍加重需立即复查CT（排除sICH）。（二）血管内治疗（EVT）适应症（Ⅰ类推荐，A级证据）：-LVO（颈内动脉末端、MCAM1段、基底动脉）；-发病6小时内（前循环）或12小时内（后循环）；-年龄18-85岁（85岁以上需结合影像评估）；-ASPECTS≥6分（前循环）或基线NIHSS≥8分（后循环）；-对于6-24小时患者，需满足DWI梗死体积≤50ml且Tmax延长区域≥15ml（基于DAWN/DEFUSE3研究）。操作流程：-多学科团队（神经介入、急诊、影像）协作，DNT（Door-to-PunctureTime）≤90分钟；-麻醉方式优先选择清醒镇静（降低误吸风险，便于神经功能监测），仅在患者躁动或NIHSS≥20分时选择全身麻醉；-器械选择：首选支架取栓器（如Solitaire、Trevo），联合球囊导引导管（提高再通率）；-目标再通等级mTICI2b/3（≥80%血流恢复），术后24小时复查CT/MRI评估梗死进展。围手术期管理：-血压控制：术前收缩压≤180mmHg，术后24小时内维持140-160mmHg（过低增加低灌注风险，过高增加出血风险）；-抗栓治疗：术后24小时内无出血者，给予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（双抗21天，之后单抗长期）；-高灌注综合征预防：LVO再通后若出现同侧头痛、癫痫，需控制血压（收缩压≤120mmHg），必要时予甘露醇（0.5g/kg静滴）。三、神经保护与脑代谢支持依达拉奉右莰醇（Ⅰ类推荐，B级证据）：发病48小时内启动，剂量200ml静滴（30分钟内），每日2次，连续14天。其通过清除自由基、抑制炎症反应，可降低90天致残率（mRS0-2比例提高16%），尤其适用于NIHSS5-15分患者。丁苯酞（Ⅱa类推荐，B级证据）：发病48小时内口服（0.2g/次，每日3次），连续21天。通过改善微循环、促进侧支循环，对轻中度AIS（NIHSS≤15分）神经功能恢复有辅助作用。其他药物：胞磷胆碱（Ⅱb类推荐，C级证据）可作为辅助治疗（0.5-1.0g/d静滴，连续14天），但不推荐单独使用。四、并发症管理（一）脑水肿与颅内高压-监测：GCS≤8分或中线移位＞5mm者需颅内压（ICP）监测（目标ICP≤20mmHg，脑灌注压≥60mmHg）；-治疗：20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时1次）或高渗盐水（3%NaCl100ml静滴，每6小时1次），避免过度脱水（血钠≤155mmol/L）；-手术：恶性大脑中动脉梗死（ASPECTS≤5分）发病48小时内可行去骨瓣减压术（降低死亡率30%，但需权衡长期生存质量）。（二）癫痫-症状性癫痫（发作≥2次或持续状态）：首选左乙拉西坦（1000mg静推，之后500mgbid），避免苯妥英钠（影响血小板功能）；-预防性抗癫痫：不推荐常规使用（除非皮层梗死或既往癫痫史）。（三）感染-肺炎：床头抬高30°，吞咽困难者予鼻饲，每2小时翻身拍背，痰培养阳性者根据药敏选择抗生素（疗程7-10天）；-尿路感染：避免不必要导尿，留置导尿者每日清洁会阴，尿白细胞＞10/HP或发热时予喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5gqd）。（四）深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）-预防：发病24小时后予低分子肝素（4000IUqd皮下注射），机械预防（弹力袜+间歇性气压泵）；-治疗：确诊DVT/PE者，溶栓后24小时无出血可启动抗凝（达比加群150mgbid或利伐沙班15mgbid×3周后20mgqd）。五、病因分型与二级预防TOAST分型是核心指导：1.大动脉粥样硬化型（LAA）：-抗血小板：阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（双抗90天，降低复发率23%）；-血脂管理：LDL-C目标值＜1.8mmol/L（极高危者＜1.4mmol/L），首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mgqn）；-颈动脉狭窄：症状性狭窄≥70%者，发病14天内行动脉内膜剥脱术（CEA）或支架置入术（CAS）；狭窄50-69%者根据年龄、手术风险选择。2.心源性栓塞型（CE）：-抗凝时机：无出血者，溶栓后4-14天启动（新型口服抗凝药，NOAC）；未溶栓者，发病48小时内启动；-药物选择：非瓣膜性房颤首选达比加群（150mgbid）或利伐沙班（20mgqd）（优于华法林，出血风险更低）；瓣膜性房颤（机械瓣/中重度二尖瓣狭窄）仍用华法林（INR2.0-3.0）；-左心耳封堵：CHA₂DS₂-VASc≥2分且HAS-BLED≥3分者，发病90天后可考虑（降低卒中复发率27%）。3.小动脉闭塞型（SAO）：-控制血压：目标值＜130/80mmHg（合并糖尿病/CKD者＜125/75mmHg），首选ACEI/ARB（如厄贝沙坦150mgqd）；-抗血小板：单药阿司匹林或氯吡格雷长期使用。4.其他明确病因型（SOE）：-动脉夹层：抗凝（NOAC3-6个月）或抗血小板（夹层稳定后）；-烟雾病：儿童首选颅内外血管搭桥，成人根据缺血/出血风险选择。5.不明原因型（SUE）：-完善检查（Holter72小时、经食道超声、甲状腺功能），3个月内明确病因后调整方案。六、早期康复与功能重建启动时间：生命体征平稳、神经功能无恶化者，发病24小时内开始康复（Ⅰ类推荐，A级证据）。核心内容：-运动功能：良肢位摆放（预防关节挛缩），早期被动运动（每2小时1次），病情稳定后过渡至主动训练（如减重步态训练）；-语言/吞咽：洼田饮水试验≥3级者，予吞咽功能训练（冰刺激+空吞咽），必要时经皮内镜下胃造瘘（PEG）；-认知：蒙特利尔认知评估（MoCA）≤26分者，进行记忆/执行功能训练（如数字广度测试）；-心理：PHQ-9≥10分（抑郁）或GAD-7≥10分（焦虑）者，予舍曲林50mgqd（避免与抗血小板药联用增加出血风险）。七、特殊人群管理老年患者（＞80岁）：-IVT需严格评估sICH风险（年龄每增加10岁，风险提高1.5倍），替奈普酶剂量降至0.20mg/kg；-EVT选择：ASPECTS≥7分且预期生存＞1年者可考虑。糖尿病患者：-血糖控制：目标7.8-10.0mmol/L（避免低血糖，每2小时监测），首选胰岛素泵（0.1U/kg/h起始）；-神经保护：依达拉奉右莰